重症脑损伤患者镇痛镇静治疗

重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗112233重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：445后果66医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。7788流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见[1-3]。［1］JacobiJ，FraserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）.中华外科杂志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，FraserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitationanddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.992013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会神经重症专家委员会（CCNS-NCCC）通过了重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据级别高、推荐级别强）1010重症脑损伤界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。1111镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛[4]；减轻应激反应[5]；提高机械通气的协调性[6]；减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激[7]等。［4］CohenIL，GallagherTJ，PohlmanAS，etal.Managementoftheagitatedintensivecareunitpatient.CritCareMed，2002，30：S97-123.［5］BlanchardAR.Sedationandanalgesiainintensivecare.Medicationsattenuatestressresponseincriticalillness.PostgradMed，2002，111：59-60，63-64，67-70.［6］HurfordWE.Sedationandparalysisduringmechanicalventilation.RespirCare，2002，47：334-347.［7］CaseyE，LaneA，KuriakoseD，etal.BolusremifentanilforchestdrainremovalinICU:arandomizeddouble-blindcomparisonofthreemodesofanalgesiainpost-cardiacsurgicalpatients.IntensiveCare%Med2010361380-1385.1212IPAD13131414重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则，即应用镇静剂前应首先控制疼痛，纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和低血糖等）[1-3]。当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度[3]。某些情况下，躁动是颅内压升高的初期表现，若不加排除地应用镇静药物，将可能掩盖颅内病情变化，延误治疗时机.［1］JacobiJ，FraserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）.中华外科杂志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，FraserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitationanddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.1515•对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日(B)。•除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。——2013美国IPAD指南1616目前临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价，Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具（B）。——2013美国IPAD指南1717附：RASS镇静程度评估表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应1818附：Riker镇静和躁动评分SAS分值描述7危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2昏昏欲睡对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1非常镇静对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟1919镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（qEEG）监测技术，包括脑电双频指数（BIS）、Narcotrend指数（NI）、脑状态指数（CSI）、听觉诱发电位（AEPs）和熵指数（SE）。对于清醒且能够交流的危重患者，目前的证据尚不支持将qEEG作为镇静深度监测的首选工具。2020无论是在操作过程中还是处于静息状态下，ICU患者普遍存在疼痛问题，且是导致应激的重要因素。不应因为患者缺乏表达疼痛的能力而忽视患者的疼痛问题。患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。————2013美国IPAD指南2121附：VAS疼痛评分标准0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。2222附：疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanentlyretracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机23共识意见4：重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。（证据级别中、推荐级别强）共识意见5：应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评估量表（如GCS）、瞳孔观察和神经系统体检。应建立神经系统影像学检查的标准。（证据级别高、推荐级别强）共识意见6：应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规（证据级别高、推荐级别强）2424附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）分值描述睁眼（Eye）4自主睁眼3呼叫睁眼2刺痛睁眼1无睁眼语言（Voice）5正常交流4言语错乱3可发出单字2呻吟1无言语25附：格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）运动（Movement）6遵嘱动作5刺痛定位4刺痛躲避3异常屈曲（去皮层状态）2异常伸展（去脑状态）1无反应昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。2628282929脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物。近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。到目前为止，尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选择优势[8]。[8]RobertsDJHallRIKramerAHetal.Sedationforcriticallyilladultswithseveretraumaticbraininjuryasystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials.CritCareMed2011392743-2751.3030分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药！！在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:•患者的体位、姿势的变化•各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）•减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音•减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）•建立接近正常的睡眠周期•对清醒患者，采取灵活的家属探视制度3131对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。布洛芬混悬液（Ibuprofensuspension）：维持病人舒适的基础用药。1015mlpoq6hq12h.3232苯二氮卓类药物机制：苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，通过激活GABA受体导致氯通道开发，使氯离子通过神经细胞膜流动，引起突触后神经元的超极化，抑制神经元的放电，这个抑制转译为降低神经元兴奋性，减少下一步去极化兴奋性递质。药动：口服吸收快而完全，肝肠循环。由于脂溶性大，作用快而短暂。主要经肝药酶转化。分类：短效——三唑仑、咪达唑仑中效——氯羟安定、阿普唑仑长效——安定、氯硝安定3333地西泮（安定）优点：•能迅速进入中枢神经系统，2~3分钟内能产生镇静作用。•很少产生依赖性•为治疗癫痫持续状态的首选药缺点：•转移入其他组织快，作用消失快，15min血药达到峰值，半衰期20~70h，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，长期应用产生蓄积•戒断症状：焦虑、失眠和震颤•剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋•年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制3434禁忌症无绝对禁忌，以下情况慎用：•对Bzs过敏者•急性乙醇中毒•重度重症肌无力•闭角型青光眼•低蛋白血症，可导致嗜睡、难醒•严重COPD患者•外科或长期卧床患者，可抑制咳嗽反射35地西泮（安定）使用剂量与方法：•口服（2.5mg/片）：１次2.5~5mg，１日３次，１日总量不得超过25mg。•肌注或静注（10mg/2ml）：开始10mg，以后每隔3~4小时加5~10mg，1