胸腔积液

胸腔积液一、疾病概述【病因和发病机制】在正常机体中，肺和胸壁之间有一个潜在的腔隙称为胸膜腔。胸膜腔的脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内液体的滤出和吸收保持动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓．均可形成胸腔积液(pleuraleffusions，简称胸水)。1.循环机制目前认为胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。2.病机制(1)胸膜毛细血管内静水压增高：产生胸腔漏出液，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。(2)胸膜毛细血管通透性增加：产生胸腔渗出液，如结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)、肺梗死等。(3)胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生胸腔漏出液，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等。(4)壁层胸膜淋巴引流障碍：产生胸腔渗出液，癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。(5)胸膜腔细菌感染：产生胸腔渗出液．如胸膜炎症(肺结核、肺炎)、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等。(6)损伤：胸膜粘连带撕裂、主动脉瘤破裂、食管破裂产生血胸，胸导管破裂形成乳糜胸，外伤感染脓胸等。【临床表现】1.症状呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。①结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促；②恶性胸腔积液多见于中年以上患者，发热少见，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状；③炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热；④心力衰竭所致胸腔积液多为漏出液，有心功能不全的表现；⑤肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。呼吸困难与积液量有关，积液量少于0．3～0．5L时多不明显．大量积液时明显加重。2．体征少量积液时可无明显体征，或伴胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失，可伴有气管、纵隔向健侧移位。【诊断和鉴别诊断】1.确定有无胸腔积液(1)少量胸腔积液：少量胸腔积液常无症状，但如为胸膜急性炎症所致，则多有胸痛与干咳，肺部昕诊可闻及胸膜摩擦音。此种少量的积液只有在X线透视或超声检查方能确诊。(2)中等量胸腔积液：患者表现为活动后气促与心悸。视诊发现患侧胸部较饱满、呼吸运动减弱、肋间隙增宽，触诊语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。在中等量积液时，X线透视下患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，上缘斜凹，从纵隔引向腋部，外侧高于内侧。(3)大量胸腔积液：由于纵隔移位、肺呼吸面积减少，患者常有心搏加快、气促。体检发现气管与心浊音界向健侧移位。X线透视下患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可见到含气的肺组织，纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。(4)不典型的胸腔积液：如包裹性积液，叶间隙、肺底等处的局限性积液，须利用X线检查与超声检查加以鉴别。2．寻找胸腔积液的病因漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等，充血性心力衰竭多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化的胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征的胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析的胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质1．0g／L。在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，胸水检查以淋巴细胞为主，可检到结核分枝杆菌或结核分枝杆菌培养阳性，但阳性率仅约20％。胸膜活检的阳性率达60％～80％，PPD(纯蛋白衍化物)皮试强阳性。老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。肺炎旁性胸腔积液(parapneumoniceffusions)系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者多有肺实质浸润影、肺脓肿和支气管扩张的表现，胸腔积液量一般不多。恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。胸水多呈血性，量大、增长迅速。【其他检查】诊断性胸腔穿刺和胸水检查对明确积液性质及病因诊断均至关重要。具体检查详见检验诊断部分。1.X线检查其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关，具体见鉴别诊断。2．CT检查CT可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变；且低密度的肺和高密度的胸壁之间有鲜明对比，根据不同CT值有助于病因诊断。3．超声检查临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。4．胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。5．胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。6．支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。二、检验诊断胸腔积液的检查方法很多，其实验室检查对积液性质判断极为重要。借助实验室一般和特殊检查，可以判断漏出液和渗出液、良性和恶性积液，还有助于病原微生物和肿瘤细胞来源的检出。【一般检验】1．胸腔积液常规检验通过对胸腔积液的理学、化学、显微镜检查等常规检验，有助于鉴别积液的性质和寻找引起积液的致病因素。(1)量：正常胸腔有少量的液体，但在病理情况下，液体增多，其增多的程度与病变部位和病情严重程度有关。(2)颜色：正常胸腔液为清亮、淡黄色的液体，病理情况下可出现不同的颜色变化。一般渗出液颜色深，漏出液颜色浅。①红色：可呈淡红色、暗红色或鲜红色，常由穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等所致；②白色：可由化脓性感染时的大量白细胞和细菌引起的脓性改变或因胸导管阻塞或破裂时的真性乳糜积液(chylouseffusion)及积液含有大量脂肪变性细胞时的假性乳糜积液(pseudoehylouseffusion)所致乳白色，有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌引起的感染所致；③绿色：常由铜绿假单胞菌感染所致；④棕色：多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔所致；⑤黄色或淡黄色：可见于各种原因的黄疸；⑥黑色：常由曲霉菌感染引起。(3)透明度：正常胸腔液为清晰透明的液体。积液的透明度常与其所含的细胞、细菌、蛋白质等程度有关。渗出液因含有大量细菌、细胞而呈不同程度的混浊，乳糜液因含有大量脂肪也呈混浊。而漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌而清晰透明。(4)凝块：漏出液一般不易凝固。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌、细胞破坏后释放的凝血活酶，可有凝块形成。但如果渗出液中含有纤维蛋白溶解酶时，可分解纤维蛋白，而不出现凝固。另外，黏稠样积液多见于恶性间皮瘤，含有碎屑样物的积液多见于类风湿性病变。(5)结晶：胆固醇结晶常见于有脂肪变性的陈旧性胸腔积掖、胆固醇性胸膜炎所致的胸腔积液。浆膜腔出血可见含铁血黄素颗粒。积液中嗜酸性粒细胞增多时，常伴有charcot-Ley-den结晶。(6)比密：漏出液因其含有的细胞、蛋白质等成分少，其比密常小于1．015，而渗出液由于含有较多的蛋白质、细胞等成分，其比密常大于1.018。(7)胸腔积液细胞计数：红细胞计数对鉴别漏出液与渗出液意义不大，50％以上的渗出液和10％～15％漏出液均可呈红色，但如果胸腔积液中红细胞大于100×109／L，或胸腔积液与血液红细胞之比0.5，则多见于创伤，血胸。恶性肿瘤引起的胸腔积液中血性积液约占50％～85％。如果能排除外伤因素，胸腔积液中红细胞增多最常见的原因是恶性肿瘤。白细胞计数对鉴刷漏出液与渗出液有一定参考价值，但并不十分可靠。漏出液白细胞一般小于100×106／L，而渗出液常大于500×106／L。结核性和肿瘤性胸腔积液白细胞常大于200×106／L，而化脓性胸腔积液白细胞常大干10000×106／L。(8)有核细胞分类：漏出液，以淋巴细胞为主，偶见间皮细胞；渗出液炎症早期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主；恶性胸腔积液以淋巴细胞为主。(9)黏蛋白定性试验：又称李凡他试验。漏出性胸腔积液试验一般为阴性，而渗出性胸腔积液试验一般为阳性。漏出液和渗出液两者区分详见下表。2．脱落细胞学检测(1)检测方法：苏木素-伊红染色法或瑞氏吉姆萨染色法。(2)标本：胸腔积液。(3)参考范围：可见一些正常脱落的细胞。(4)临床诊断价值与评价：细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简单、首选的方怯。怀疑恶性胸腔积液时，应离心沉淀胸腔积液中的细胞，行HE染色，必要时，还可结合组织化学染色以检查有无肿瘤细胞，以明确胸腔积液的性质和肿瘤细胞的类型，但胸腔积液细胞学检查难以确定恶性胸腔积液的来源。研究显示，细胞学检查均能确诊33％～72％的恶性胸腔积液。几乎所有的腺癌经细胞学检查均可确诊，鳞癌、霍奇金淋巴瘤和肉瘤的细胞学诊断阳性率稍差。恶性胸腔积液细胞学诊断的阳性率很大程度上取决于病理学家的技术，此外，有些细胞界于良恶性之间．反应性的间皮细胞增生也可被误诊为恶性细胞，影响病理学判断的准确性。如果能连续送检3次，则阳性率能提高到70％～80％。(5)方法学评价及问题1)胸腔积液中找到癌细胞是诊断恶性胸腔积液的金标准，但如果是因肿瘤间接导致低蛋白血症、淋巴管阻塞、阻塞性肺炎、肺不张等引起的胸腔积液，则不易找到癌细胞。只有当肿瘤侵犯胸膜或直接暴露于胸腔积液中才会有脱落的癌细胞，其阳性率受下列多种因素影响：①病变范围，同样是恶性胸腔积液，当病程晚期肿瘤广泛侵犯胸膜时易找到癌细胞；②肿瘤类型，如肺腺癌时阳性率高达85％～100％，肺鳞癌时仅4％～25％；③留取标本方法、复查次数和检验技术等。2)胸腔积液细胞学诊断恶性肿瘤的灵敏度为70％～90％，结合活体组织检查可达80％～90％，特异性为100％。3)为提高恶性胸腔积液癌细胞检出的阳性率，应注意以下几点：①送检胸腔积液量≥200ml，其中应加入适量3．8％枸橼酸钠溶液(占送检胸液量的1／10)，也可用适量的普通肝素抗凝；②正常胸液中有脱落的间皮细胞，其随脱落时间延长可发生退行性变化，因此易被误诊为癌细胞，应注意辨认。细胞学检查诊断恶性胸腔积液的总阳性率为40％～87％，若配合使用染色体检查、DNA流式细胞分析、免疫组织化学检测等，则可使诊断率更高。3．寄生虫及虫卵检查(1)检测方法：显微镜镜检法。(2)标本：胸腔积液。(3)参考范围：正常胸腔积液无寄生虫及虫卵。(4)临床诊断价值与评价：乳糜样胸腔积液中有时可找到微丝蚴，包虫病所致胸腔积液中可查见棘球蚴的头节和小钩，广圆线虫病胸腔积液中有时可查见广州管圆线虫。胸腔积液中一般很难检出虫卵。4．细菌学检查(1)检测方法：涂片染色法、细菌培养法。(2)标本：胸腔积液。(3)参考范围：未检出细菌。(4)临床诊断价值与评价：如果胸腔积液标本已肯定为漏出液，一般不需做细菌学检查。如肯定或疑是渗出液，则应行涂片染色检查及细菌培养。标本离心后取沉淀物涂片，作革兰染色找细菌(如怀疑为结核性积液，还应作抗酸染色找抗酸杆菌)，有时可找到病原菌，如结核菌、革兰染色阳性或阴性菌。真菌引起的胸水可找到硫磺颗粒菌丝、芽胞等。进一步的检查包括细菌培养(除作需氧菌和厌氧菌培养外，还应根据需要作结核菌和真菌培养)、药物敏感试验、甚至动物接种。感染性胸腔积液可同时由多种细菌感染引起，检验时必须注意。引起感染性胸腔积液常见的细菌有脆弱类杆菌属、大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌等。(5)方法学评价及问题：涂片染色简单、快速，但不能鉴别出细菌的种类。细菌培养是鉴定细菌病原学的“金标准”，但较费时。5．PH测定(1)检测方法：精密pH试纸测定法、pH计测定法。(2)标本：胸腔积液。(3)参考范围：漏出液pH常74，渗出液pH6.8。(4)临床诊断价值与评价：胸腔积液pH小于7．4，常提示为炎性积液；pH小于7.3，且伴有葡萄糖减低，常提示为有并发症的炎性积液、类风湿性积液和恶性积