肝胆外科—2016年11月专科学习：慢性肉芽肿性疾病

肉芽肿病人的护理肝胆外科：张慧2016-11-01肉芽肿（granuloma）是由巨噬细胞及其演化的细胞局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶。肉芽肿的本质是迟发超敏反应所致的炎症，免疫应答中起作用的主要是巨噬细胞和上皮样细胞。因此肉芽肿可定义为巨噬细胞及其衍生细胞（如上皮样细胞，多核巨细胞）的聚集，伴随或不伴随其他炎症细胞的出现。肉芽肿的类型分为：1、感染性肉芽肿是指由生物病原体（细菌、梅毒螺旋体、真菌、寄生虫等）感染引起的肉芽肿。能形成具有特殊结构的细胞结节。•如结核病是由结核分枝杆菌引起的肉芽肿性炎，其病变特征是形成典型的结核性肉芽肿（tuberculousgranuloma），即结核结节（tuberculousnodule），该结节的中央为干酪样坏死，周围伴有增生的上皮样细胞和朗汉斯多核巨细胞（langhansmultinucleategiantcell），并伴有淋巴细胞和成纤维细胞围绕。2、异物性肉芽肿•是指由异物（外科缝线、粉尘、滑石粉、木刺等）引起的肉芽肿。病变以异物为中心，周围有多量巨噬细胞、异物巨细胞（foreginbodygiantcell）、成纤维细胞和淋巴细胞等包绕，形成结节状病灶。3、结节病肉芽肿•是指结节病时发生的非坏死性上皮样细胞肉芽肿。结节病是一种尚未明确病因的全身性疾病。该肉芽肿主要由上皮样细胞、多核巨细胞和淋巴细胞构成，无干酪样坏死。肉芽肿的主要细胞成分:1、上皮样细胞•肉芽肿内的上皮样细胞较其前身细胞大，胞浆丰富，细胞界限不清；细胞质富于线粒体、内质网、核糖体、高尔基复合体和溶酶体等。虽然细胞膜的Fc和C3b受体明显减少，吞噬功能大大降低，但可向细胞外分泌降解酶和细胞因子（TNF、IL-1等），形成杀菌性环境。2、多核巨细胞肉芽肿内的多核巨细胞由上皮样细胞融合而来，其胞体巨大（40~50μm）胞浆丰富、嗜酸，胞核数十至数百不等。据其胞核分布特点，可将多核巨细胞分为规则型和杂乱型两大类。前者为朗汉斯巨细胞langhansgiantcell），其细胞核排列在细胞周边部，依切面不同，可呈现花环状或马蹄形，常见于感染性肉芽肿;后者细胞核在胞质内的分布杂乱无序，常见于异物性肉芽肿，故名异物巨细胞（foreignbodygiantcll）。肉芽肿是由什么原因引起的:1、类肿瘤学说类似网状细胞肉瘤或淋巴瘤，有肿瘤性增生的异形细胞及分裂相，无坏死性血管及多核巨细胞。本病限于鼻部和呼吸道，至病晚期，身体各处如内脏、淋巴结及骨髓均可显示同样病变，故极似恶性肿瘤之转移，部分病人放射治疗可获痊愈，符合肿瘤学说。2、变态反应或自身免疫在毛细血管壁内有免疫球蛋白沉积，并在疾病活动期病人血清中出现免疫复合物，应用免疫抑制剂治疗，症状缓解时则消失。免疫荧光试验，发现肾小球甚底膜有C3和lgG，电镜检查看到基底膜内有免疫复合体一样的粗颗粒状物，环免疫复合物升高;皆为自身免疫性疾病。3、细菌病毒感染学说新近研究发现，在采取肉芽肿组织进行细胞培养及病人血清内，均找到细菌和病毒小体，故认为与细菌病毒感染有关。应该如何预防:1、加强营养，增强体质。2、预防和控制感染，提高自身免疫功能。3、避免风寒湿，避免过累，忌烟酒，忌吃辛辣食物。4、早期诊断，了解感染情况，做好临床观察，早期发现各个系统的损害，早期治疗，主要控制感染。5、注意肺、肾、心及皮肤病变，并注意继发性感染的发生。此外，神经系统、消化系统亦可能被累及，应用中药可有调节免疫，清热解毒，活血化瘀的功效。肉芽肿性疾病(chronicguanulomatousdiseasse)•X连锁/常染色体隐性遗传性疾病•NADPH氧化酶缺乏•过氧化氢酶阳性菌感染炎症介质InflammatorymediatorDefinition介导炎症发生、发展的内源性化学因子Generalprinciples•来源Cell-derivedmediators：以颗粒形式存于细胞内，需要时释放到胞外，或重新合成。主要细胞：platelet,neutrophil,macrophage,mastcell。Serum-derivedmediators：以前体形式存在，需要时经蛋白酶裂解激活。炎症介质Inflammatorymediator•作用机制：多数与靶细胞表面受体结合，少数有直接的酶活性，或介导出氧代谢产物。•介导靶细胞产生二级炎症介质，放大或抵消原炎症介质的作用。•作用于一个或多种靶细胞，依细胞和组织类型的不同，效果不同。•分泌到细胞外或激活后，寿命短暂，很快衰变、降解，或被拮抗因子抑制或清除。细胞来源的炎症介质(1)•血管活性胺:组织胺（histamine）•花生四烯酸代谢产物:前列腺素(prostagladinPG)白细胞三烯(leukotrieneLT)血栓素（ThromboxaneA2，TxA2）•白细胞产物：氧自由基溶酶体酶细胞来源的炎症介质(2)•细胞因子（cytokine）•血小板激活因子(plateletactivatingfactor,PAF)•一氧化氮(nitricoxide,NO)•神经肽:P物质PLArachidonicacidPhospholipaseA2LTA4CyclooxygenaseLipoxygenaseAspirinCorticosteroids花生四烯酸及其代谢产物LTB4PGI2TxA2PGD2PGE2PGG2LTC4LTD4LTE4体液中的炎症介质•激肽系统(Kininsystem)•补体系统(Complementsystem)•凝血纤溶系统(Coagulationangfibrinolyticfactor)KallikreinPrek.XIIaXIXIaXIIKininogenBrakykinin激肽系统kininsystem补体系统(complementsystem)plasminthrombinfibrinfibrinogenXIIXIIaClottings.Fibrinolytics.nsplitproductsfibrinpeptides凝血纤溶系统炎症介质介质扩张血管通透性趋化作用其它缓激肽++-疼痛组胺++-C3a+-调理C5a++C3bC3bi前列腺素+-疼痛发热炎症介质(续)白细胞三烯B4--+C4D4E4-+-支气管/血管收缩O代谢产物-++/-组织损伤PAF-++支气管收缩IL-1TNF--+发热NO+细胞毒性作用介质扩张血管通透性趋化作用其它介质炎症过程：全身影响局部变化增生介质血液动力学血管通透性炎细胞渗出渗出变质损伤因子机体修复血管反应组织损伤过程基本病变急性炎症的结局OutcomesofAcuteInflammation•痊愈:完全性，不完全性•迁延为慢性炎症•蔓延扩散1.局部蔓延:组织间隙或自然管道2.淋巴路蔓延:淋巴管炎和淋巴结炎3.血行蔓延:急性炎症的结局血行蔓延•菌血症(becteremia)：细菌入血,无全身中毒症状•毒血症(toximia)：细菌的毒性产物或毒素入血•败血症(septicemia)：细菌入血后大量繁殖，产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化•脓毒败血症(pyemia)：化脓菌引起的败血症，可见栓塞性脓肿（embolicabscess）。急性炎症的结局急性炎症的类型据渗出物浆液性炎纤维素性炎化脓性炎出血性炎浆液性炎serousinflammation•特点：浆液渗出•成分：含3%-5%的血浆蛋白质，白蛋白为主。•部位：粘膜、浆膜和疏松结缔组织•炎性水肿水疱积液卡他(catarrh)•结局急性炎症的类型浆液性炎(serousinflammation)纤维素性炎fibrinousinflammation•特点：以纤维蛋白原渗出为主。•镜下：红染交织的网状、条状或颗粒状•部位：粘膜、浆膜和肺组织•黏膜：伪膜性炎浆膜：绒毛心•结局急性炎症的类型纤维素性心包炎纤维素性肠炎化脓性炎suppurativeorpurulentinflammation•特点：中性粒细胞渗出为主，伴不同程度组织坏死和脓液形成。•原因：化脓菌感染组织坏死•脓液(pus)脓细胞急性炎症的类型表面化脓和积脓•表面化脓:浆膜、粘膜脓性卡他•表面积脓(empyema)化脓性炎化脓性脑膜炎输卵管积脓蜂窝织炎phlegmonousinflammation•疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎•溶血性链球菌：透明质酸酶•皮肤(丹毒)肌肉阑尾化脓性炎蜂窝织炎脓肿abscess•局限性化脓性炎组织溶解坏死脓腔•金黄色葡萄球菌•皮下和内脏•结局化脓性炎肝脓肿脑脓肿肺脓肿肾栓塞性小脓肿疖(furuncle)：毛囊、皮脂腺极其周围组织的脓肿痈(carbuncle)：多个疖的融合蜂窝织炎及脓肿窦道（sinus）溃疡（ulcer）瘘管（fistula）出血性炎hemorrhagicinflammation•渗出物中含有大量红细胞•流行性出血热、钩端螺旋体病和鼠疫等•非独立的炎症类型炎症类型的并存与转化急性炎症的类型慢性炎症chronicinflammation•某些病原微生物持续存在结核菌、梅毒螺旋体、某些真菌•长期暴露于内源性或外源性毒性因子SiO2粉尘，血浆脂类•自身免疫反应SLE风湿性关节炎根本原因致炎因子持续存在并损伤组织慢性炎症基本病理变化•以巨噬细胞为主的慢性炎细胞浸润、组织坏死和组织修复同时存在，持续时间较长。•淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞可见。•增生:成纤维细胞、小血管、实质细胞活化的T细胞非免疫因素内毒素基质炎症介质IFN-巨噬细胞macrophage活化的巨噬细胞组织损伤O自由基蛋白酶N趋化因子凝血因子PGLTNO纤维化fibrosis生长因子(PDGF,FGF,TGF)血管生成因子(FGF)重塑胶原单核细胞monocyte淋巴细胞TNF-单核巨噬细胞嗜碱细胞嗜酸细胞TNF-FAFTGF-IL-1PDGFFGFChemotaxisMitosisMatrixsynthesis成纤维细胞recruiment慢性阑尾炎慢性炎症慢性肉芽肿性炎(chronicgranulomatousinflammation)肉芽肿granuloma在炎症局部由巨噬细胞增生构成的境界清楚的结节状病灶。巨噬细胞可增生转变成特殊形态的细胞。如类上皮细胞、伤寒细胞、Aschoff细胞等。多核巨细胞由巨噬细胞增生融合而来。如异物巨细胞Langhans巨细胞慢性炎症肉芽肿的基本成分慢性炎症感染—感染性肉芽肿异物—异物性肉芽肿其他—如sarcoidosis诱因——细胞介导的免疫反应慢性肉芽肿性炎的发生慢性炎症慢性肉芽肿性炎的发生感染性肉芽肿:细菌：结核杆菌--结核病，麻风杆菌--麻风。革兰氏阴性杆菌--猫抓病。螺旋体：梅毒螺旋体--梅毒。真菌和寄生虫：组织胞浆菌病，血吸虫病异物性肉芽肿：手术缝线、石棉、铍和滑石粉其他如结节病（sarcoidosis）。伤寒肉芽肿异物肉芽肿巨噬细胞包围吞噬慢性肉芽肿性炎结核性肉芽肿的组成•干酪性坏死•类上皮细胞•Langhans巨细胞•淋巴细胞•成纤维细胞慢性炎症炎性假瘤(inflammatorypseudotumor)•由于炎性增生形成的境界清楚的肿瘤样团块。•常发生于眼眶和肺。慢性炎症炎性息肉(inflammatorypolyp)•炎性因子作用下，局部粘膜上皮、腺体及肉芽组织增生形成的突出于粘膜表面的肿块。•常见于鼻粘膜和宫颈。炎性息肉(inflammatorypolyp)炎症的表现局红(erythema)部：肿(edema)热(warmth)痛(pain)红(erythema)肿(edema)热(warmth)痛(pain)功能障碍(lossoffunction)炎症的表现全身反应发热血中WBC变化单核吞噬细胞系统功能增强感染与血白细胞变化多数细菌感染引起中性粒细胞增加寄生虫感染和过敏反应引起酸性粒细胞增加一些病毒感染选择性地引起淋巴细胞增加，如单核细胞增多症、腮腺炎和风疹等。但某些病毒、立克次体、原虫和细菌(如伤寒菌)感染则引起末梢血白细胞计数减少。吞入和脱颗粒障碍Chediak-Higashi综合征为