输血不良反应记录表

输血不良反应记录表患者姓名性别年龄住院号门诊[ID]号科室病房床号主要诊断输血不良反应发生时间：输血过程中□（开始输血小时出现），输血后□天（或小时）处理临床表现：发热□寒战□皮肤潮红□荨麻疹□血管神经性水肿□喉头水肿□休克□呼吸困难□紫绀□粉红色泡沫痰□肺大量湿啰音□腰背剧痛□酱油色尿□少尿无尿□皮肤瘀斑□伤口渗血□其它输血日期输血开始时间停止时间已输入量输血前患者是否发热是□否□输血时患者是否处于全麻状态是□否□患者与供血者的关系无亲属关系□一级亲属□二级亲属□其他血型A□B□AB□O□其它Rh阴性□阳性□输血品种红细胞悬液□浓缩血小板□血浆□全血□其它输血史有□无□输血不良反应史有□无□妊娠史孕次产次其它需要说明的情况填报医师（上级医师）签名填报日期填报说明：1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表一份，置于病历内；2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写。