抗菌药物临床应用指导原则(2015版)

抗菌药物临床应用指导原则（2015版）******主要内容起草背景1《指导原则（2015版）》的主要内容2三年专项整治前后抗菌药物临床使用概况3起草背景背景•2004年8月由原卫生部、国家中医药管理局和解放军总后勤部卫生部联合发布了《关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知》（卫医发[2004]285号）•2009年3月下发了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政[2009]38）•----在一定程度上进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是I类切口手术预防用药的管理•----严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用•----规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度意义••卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》•2012年4月24日•《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2012年3月5日•《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2011年4月•卫生计生委《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》2013年5月6日•一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；•二、加强抗菌药物临床应用的综合管理；•三、切实作好抗菌药物处方点评工作；•四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系；•五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测；•六、加大检查指导和公示力度•10•抗菌药物临床应用管理评价指标及要求序号指标公式（或释义）要求三级综合医院二级综合医院口腔医院肿瘤医院儿童医院精神病医院妇产医院（妇幼保健院）1抗菌药物品种、品规数量要求抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同一通用名称抗菌药物注射剂型≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购口服剂型≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物品规≤2个三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规口服剂型≤5个注射剂型≤8个碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规≤3个氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规≤4个氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规≤4个深部抗真菌类药物品种≤5个•112特殊使用级抗菌药物使用量占比3抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急诊患者抗菌药物使用率≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌药物使用率≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%4住院患者抗菌药物使用强度同期出院患者平均住院天数≤40DDDs≤40DDDs≤40DDDs≤30DDDs≤20DDDs（按照成人规定日剂量标准计算）≤5DDDs≤40DDDs•抗菌药物临床应用管理评价指标及要求《指导原则（2015版）》的主要内容主要内容抗菌药物临床应用管理2各类抗菌药物简介3抗菌药物临床应用的基本原则1各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则4主要内容抗菌药物临床应用管理2各类抗菌药物简介3抗菌药物临床应用的基本原则1各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则4一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则•一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物•◆新增“放射、超声等影像结果”为细菌、真菌性感染依据。•二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物•◆删除“门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作”，统一为“对临床诊断为细菌性感染的患者”。•◆提出开始抗菌药物治疗前，及时留取相应合格标本，尤其是血液等无菌部位标本。•三、抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗阳性结果治疗反应阴性结果+调整方案感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据•四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药••五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案•◆品种选择：提出品种选择尽可能选择选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。•◆给药剂量：治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；•而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。123456◆给药途径：增加了中度感染的大多数患者，应予口服治疗，并列出了可先予以注射给药的六种情况。病情影响口服吸收（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）不能口服或不能耐受口服（如吞咽困难者）抗菌谱合适但无口服剂型需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者不良感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗（如血流感染、重症肺炎患者等）患者对口服治疗的依从性差注射•接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。•抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。•抗菌药物的局部应用只限于少数情况：•①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时•②眼部及耳部感染的局部用药等；•③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染◆给药次数：删除了旧版中氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次的“重症感染者例外”这个注释；词汇“消除半衰期短者”被“时间依赖性抗菌药”替代。◆给药疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。•血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病•◆联合用药的指征：•1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。•2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。•3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。•4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。二、抗菌药物预防性应用的基本原则预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染•◆用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；•◆适应证和药物选择应基于循证医学证据；•◆预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；•◆限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染；•◆应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；一、非手术患者抗菌药物的预防性应用•以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：•普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；•昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；•留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择风湿热复发①风湿性心脏病儿童患者②经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素青霉素V感染性心内膜炎心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流脑流行时①托儿所、部队、学校中的密切接触者，②患者家庭中的儿童利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松流感嗜血杆菌脑膜炎①患者家庭中未经免疫接种的≤4岁儿童②有发病者的幼托机构中≤2岁未经免疫的儿童③幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平(孕妇不用)预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择脾切除后菌血症①脾切除后儿童定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗﹤5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁≥5岁：每日青霉素口服，至少1年②患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗﹤5岁：每日青霉素V口服，直到满5岁≥5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢菌病①艾滋病患者CD4细胞计数＜200/mm3者②造血干细胞移植及实体器官移植受者SMZ/TMP百日咳与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素新生儿B组溶血性链球菌（GBS）感染①孕妇有GBS菌尿症②妊娠35～37周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖③孕妇有以下情况之一者：＜37周早产；羊膜早破≥18小时；围产期发热，体温38℃以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用实验室相关感染实验室暴露于布鲁菌高危者(接触量多)多西环素+利福平低危者(接触量少)每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上妊娠妇女SMZ/TMP±利福平实验室暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP严重中性粒细胞缺乏（≤0.1×109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防用药目的-----预防手术部位感染•包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染•不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染•注：2004版为“预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。二、围手术期抗菌药物的预防性应用（略）三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用（略）三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则•肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）•肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）•老年患者抗菌药物的应用•新生儿患者抗菌药物的应用（表1-4新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应）•小儿患者抗菌药物的应用•妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（表1-5抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类）主要内容抗菌药物临床应用管理2各类抗菌药物简介3抗菌药物临床应用的基本原则1各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则4•增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措施，预防医院获得性感染”两部分，强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。•一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系•设立抗菌药物管理工作组•建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队•制定抗菌药物供应目录和处方集•制订感染性疾病诊治指南（新增）•抗菌药物临床应用监测•信息化管理抗菌药物临床应用监测•医疗机构应每月对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查。项目包括：•（1）住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；•（2）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率；•（3）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例；•（4）抗菌药物联合应用情况；•（5）感染患者微生物标本送检率；•（6）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例；•（7）分级管理制度的执行情况；•（8）其他反映抗菌药物使用情况的指标；•（9）临床医师抗菌药物使用合理性评价信息化技术能协助抗菌药物的管理•医疗机构应当充分利用信息化管理手段，通过信息技术实施抗菌药