黄宏兴--骨质疏松症诊疗方案解读与数据库建设

广州中医药大学附属骨伤科医院（广州市龙溪大道261-263号）黄宏兴2015.7.11广州骨质疏松症(骨痿)中医诊疗方案解读与数据库建设中国人口逐渐老龄化2全国2006年50岁以上人群中：•6944万骨质疏松患者•2亿1千万存在低骨量骨质疏松是骨骼健康的“劲敌”中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)。中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志。2011;4(1):2－17.14.40%20.70%4卫生部2009年《中国居民营养与健康状况调查》0400080001200016000骨和关节疾病骨质疏松关节炎糖尿病冠心病中风癌症超过1.5亿中老年人正遭受骨和关节疾病折磨骨质疏松：8000万关节炎：1亿以上骨质疏松性骨折已成为全球严重的疾病负担国际骨质疏松基金会：全世界每3秒发生1次骨质疏松骨折1/2女性和1/5的男性会在50岁后遭遇一次骨折50%的人在遭受1次骨质疏松骨折后会遭受第2次骨折20%的髋部骨折者在骨折后6个月内死亡IOFreport2012，CapturetheFracture:Aglobalcampaigntobreakthefragilityfracturecycle骨质疏松性骨折也是中国人的健康痼疾50岁以上人口髋部骨折患者数：2006年：68.7万预计2020年：163.8万预计2050年：590.8万50岁以上人口椎体骨折患者数：目前：女性患病率15%预计2020年：3675万预计2050年：4850万《骨质疏松症中国白皮书2010》：中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会.骨质疏松症中国白皮书.中华健康管理学杂志，2009;3(3):148-154骨质疏松性骨折费用巨大1.AACEGuidelines.•以美国2005年骨质疏松性骨折治疗费用为例：骨质疏松性骨折费用巨大，其中髋部骨折治疗费用最高2005年共200万例骨折盆骨7%腕部19%椎体27%髋部14%其它33%•非椎体骨折占73%•男性占29%•非白人占14%肱骨锁骨手/手指髌骨胫骨/腓骨中国髋部骨折医疗费用持续增加•中国髋部骨折患者直接医疗费用在2007年是3603美元，并以每年6%增长•髋部骨折医疗直接总费用，在2006年是15亿美元，预计2050年将增长至2647亿美元美元360676004400001000020000300004000050000200720202050中国髋部骨折患者的直接医疗费用中国髋部骨折直接医疗总费用1.Epidemiology,CostsandburdenofosteoporosisinAsia2009.广东省部分地区女性绝经后骨质疏松症调查分析(2010.10-2011.1))骨质疏松症知晓率和诊断率低吴琨,等.中国骨质疏松杂志.2011,17(6):503-508.对50岁以上综合医院门诊就诊患者的问卷调查结果25.9%11.2%0%20%40%60%80%100%知晓接受DXA诊断占调查人群比例已知晓自己患有骨质疏松/低骨量11骨质疏松症概述——定义正常骨骨质疏松性骨WHO定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量”1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.12骨质疏松症概述—分类原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)老年骨质疏松症(Ⅱ型)特发性骨质疏松(包括青少年型)继发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.三类13骨质疏松症－骨痿骨质疏松症(骨痿)中医诊疗方案中医怎么办骨质疏松症(骨痿)中医临床路径14骨质疏松症(骨痿)中医诊疗方案国家中医药管理局重点专科骨质疏松症(骨痿)协作组制定骨痿?15骨痿《素问·痿论》曰：“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”“骨痿”主要是由于肾虚、同时与脾虚、血瘀互相作用，导致骨枯髓空，病人出现骨骼疼痛、肢体软弱无力之症。病因病机16骨痿血瘀是病理产物血液运行赖元气推动，元气为肾精所化，肾精不足，无源化气，必致血瘀肾虚是根本肾主骨：肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓肝肾同源肝主筋：“肝肾同源”、“精气同源”，肾精与肝血相互滋生，盛则同盛，衰则同衰脾虚为重要病机脾主肉：脾为后天之本，脾主肌肉，脾气虚则四肢不用理论依据三个理论肾主骨理论、脾肾相关论、血瘀论三个观点辨证观、整体观、平衡观三个部位肾、脾、经络一、诊断18参照依据卫生部关于中华人民共和国卫生行业标准-骨质疏松症的诊断与质量控制的征求意见稿中华医学会编著的2011年原发性骨质疏松症诊疗指南中华医学会编著的《临床诊疗指南·骨科分册》第一版(人民卫生出版社，2009)(一)临床表现19脊柱变形有不明原因的突然发生的局限性或较广泛的背痛1.多发生在绝经后妇女或老年人，有易患骨质疏松症的危险因素2.临床表现骨折疼痛有骨折或骨折史，无明显外伤史或仅有轻微外伤史身高明显下降或有驼背-脊柱变形骨质疏松的严重并发症：骨折骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）骨质疏松性骨折的最常见部位是脊椎、髋部和前臂远端髋部骨折男性：6%女性：17.5%椎体骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%WHOStudyGroup,1994WHOtechnicalReportSeriesNo843,Geneva:WHO,1994.1-129.21(二)辅助检查1、骨密度测定2、骨X线片检查3、其它骨测量方法(1)定量CT；(2)定量超声测定法(QUS)；(3)外周双能X线吸收测定法术4、骨吸收和骨形成指标测定S-PINP(血Ⅰ型前胶原N肽)S-BALP(血清骨碱性磷酸酸酶)S-CTX等22(三)西医诊断1、疑似诊断(1)临床表现症状轻微时不易察觉，严重时有疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折等表现(2)高危人群筛查方法①骨质疏松风险的筛查IOF骨质疏松症风险一分钟测试题OSTA指数评估②FRAX骨质疏松性骨折风险预测FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3％或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率大于等于20％时，视为骨质疏松性骨折高危患者(3)其它骨测量方法定量CT)；超声测定法(QUS)；X线摄片法；外周双能X线测定法术等23国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？(2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？(3)您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？(4)您身高是否比年轻时降低了(超过3cm)？(5)您经常大量饮酒吗？(6)您每天吸烟超过20支吗？(7)您经常患腹泻吗？(由于消化道疾病或者肠炎而引起)(8)女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？(9)女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕期间)？(10)男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。NationalOsteoporosisFoundation.亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)(1)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：(体重-年龄)×0.2结果评定如下：风险级别OSTA指数低-1中-1～-4高-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.25骨折风险预测简易工具(FRAX®)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.://、确诊标准(1)任何部位发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症(2)DXA骨密度测量结果是骨质疏松症确诊的金标准骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。正常骨量低[骨质减少]骨质疏松症重度骨质疏松症−1−1~−2.5−2.5−2.5并伴有脆性骨折诊断T值(四)中医诊断-中医辩证分型27主证腰背冷痛，腰膝酸软，乏力气短，不能久坐，活动受限，甚则驼背，弯腰。畏寒，喜暖，遇寒加重，小便频多，舌质淡，苔白腻，脉沉细或弦主证腰背酸痛，腰膝酸软，不能久坐，疲乏少力，头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，舌红少苔，脉细数主证腰背酸痛，甚则弯腰驼背，活动受限，不能久坐，或关节变形，胁肋胀闷，走窜疼痛，性情急躁，胁下痞块，刺痛拒按，舌暗红，苔白腻，脉沉弦肝肾阴虚型气滞血瘀型脾肾阳虚型28证型分布情况；确定了骨质疏松症的四个基本证型，指导临床诊治骨质疏松症患者生存质量和中医证型的相关研究----研究结果肾阳虚型（40.2%）肝肾阴虚（24.4%）脾肾阳虚（24.4%）气滞血瘀（11.0%）中医辨证，指导临床诊治29中医证型同生存质量存在一定的联系，不同证型患者的生存质量不同气滞血瘀（64.20分）脾肾阳虚（68.32分）骨质疏松症患者生存质量和中医证型的相关研究----研究结果肝肾阴虚（69.61分）肾阳虚型（73.54分）脾肾阳虚（60.77分）肾阳虚型（63.32分）气滞血瘀（64.82分）肝肾阴虚（70.22分）男性女性30不同证型对患者生存质量不同维度的影响各有侧重骨质疏松症患者生存质量和中医证型的相关研究----研究结果肾阳虚型肝肾阴虚脾肾阳虚气滞血瘀男：主要影响精神状态、自理能力女：主要影响自理能力、日常活动男：主要影响自理能力、健康观念、精神状态女：主要影响躯体疼痛、精神状态男：主要影响精神状态女：主要影响健康观念男：主要影响躯体疼痛、精神状态女：主要影响社交活动、精神状态31骨质疏松症的预防与治疗骨质疏松症的治疗原则尽早治疗+长期治疗+综合治疗！预防的目的及措施获得理想的骨峰值应于儿童时期开始，予合适的饮食、运动及光照减少骨量丢失及时识别及尽量避免骨质疏松症的高危因素避免发生脆性骨折避免发生脆性骨质或再次骨折预防原则：营养、阳光、运动二、骨质疏松症的预防和治疗策略药物干预康复治疗抑制骨吸收和/或者促进骨形成，增加骨密度（BMD）和减少骨折危险性运动是提高骨密度和保证骨骼健康的成功措施。提高骨密度和预防跌倒，预防脆性骨折基础措施范围：骨折疏松症初级和二级预防，药物和康复治疗期间•调整生活方式•骨健康基本补充剂中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-17.骨质疏松的药物概览a）以抑制骨吸收为主要机制的药物双膦酸盐类药物选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）雌激素类降钙素类阿仑膦酸钠或阿仑膦酸钠+维生素D利噻膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠唑来膦酸注射液雷洛昔芬雌二醇类：17-β雌二醇、戊酸雌二醇结合雌激素雌孕激素复合制剂替勃龙鲑鱼降钙素：有鼻喷剂和注射剂鳗鱼降钙素：注射剂b）促进骨形成为主要机制c）多重作用机制甲状旁腺激素rh