成人急腹症的镇痛治疗

成人急腹症的镇痛治疗陈维病历汇报•患者马木粦，男，74岁，主因“腹痛6天”于2015年09月09日入院。•病例特点：•1.患者老年男性，急性起病。既往有胃大部分切除术史。•2.患者6天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，当时疼痛剧烈，无伴发热、寒战，无伴恶心、呕吐，当即由家属送至当地医院住院治疗，查腹部CT“肠管明显扩张、积气”，腹平片“未排不完全性肠梗阻”，诊断“不完全性肠梗阻”，予“禁食、石蜡油通便、抑酸”等处理后，腹痛减轻。患者近2日每次进食流质食物约30分钟后腹痛加重，以脐周为主，无伴恶心、呕吐，现为求进一步诊治，收入我科住院治疗。•3.辅查：2015-09-04外院腹部CT：1.肠管明显扩张、积气；2.胃大部分缺如，为术后改变；3.前列腺增生、钙化；4.胸、腰椎侧弯畸形。2015-09-06外院腹平片：未排不完全性肠梗阻，建议结合临床追踪复查。急腹症•定义：•一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。（人民卫生出版社第8版外科学）•Abdominalpainofanontraumaticoriginwithamaximumdurationof5days.（GuidelinefortheDiagnosticPathwayinPatientswithAcuteAbdominalPain，SarahL.Gans）•特点：•发病急。•进展快。•变化多。•病情重。急腹症的急诊处理•医生，我肚子好痛啊。•嗯，你是怎么样的痛？什么时候开始的痛？什么地方的痛？有没有变化？•…………（经过一系列的采集病史和查体）•好的，一会给你抽血，拍个片子再看看。•可是我肚子很痛啊。•嗯，再看看吧。急腹症•是否能够使用镇痛药物？急腹症能否使用镇痛药物？•一般观点：•对诊断暂时难以确定者，在留诊观察过程中，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情进展。待症状、体征由不典型转为典型时得以诊断，以免漏诊和误诊。（人民卫生出版社第7版外科学）•Theseconcernsonthepartofthesurgeondatebacktotheturnofthe20thcentury,whenabdominalpainwasregardedastheonlyconstantsymptomavailableforestablishingadiagnosis,andbasingasurgicaldecision.(Cope,1929)•Intheabsenceofprospectivestudiesuptothemid-1980s,withholdingofopioidpaintherapyinpatientswithacuteabdominalpainwasbasedondogmaandbelief,ratherthanestablishedfacts(McHaleandLoVecchio,2001)急腹症能否使用镇痛药物？•自1992年至今，8项随机对照临床试验综合结果：•对成人急腹症患者，使用镇痛药物（吗啡、曲马多、阿片全碱）对比使用安慰剂：•1.显著改善患者疼痛状况（7/8）•2.查体无显著差异（5/8）•3.对治疗决策正确率无显著影响（3/8）•4.对诊断正确率无显著影响（6/8）•5.对患者死亡率、住院时长无显著影响（4/8）•8个临床试验，共922位患者，阿片类药物组475人，安慰剂组447人。(Pace1996,LoVecchio1997,Vermeulen1999,Thomas2003,Gallagher2006,Amoli2008,Mahadevan2000,Attard1992)急腹症•是否能够使用镇痛药物？√•在什么时机使用镇痛药物？在什么时机使用镇痛药物？•主要担忧：•掩盖病情进展ו影响疾病诊断ו在接诊患者，评估患者疼痛程度之后，马上给予针对性的疼痛管理。急腹症•是否能够使用镇痛药物？√•在什么时机使用镇痛药物？√•如何使用镇痛药物？如何使用镇痛药物？•分三步：•1.评估疼痛情况•(A)Visualanaloguescale(VAS).•(B)Numericalratingscale(NRS).•(C)Verbalratingscale(VRS).•(D)The‘Smiley’analoguescale(SAS).如何使用镇痛药物？•分三步：•2.选择镇痛药物•根据疼痛程度选择：•①NSAIDs类•优点：起效快、可口服、副反应少•②阿片类•推荐：吗啡、哌腈米特等•优点：起效快、持续时间长、无单日剂量限制•二线：弱阿片类•特点：持续时间较短、最大单日剂量限制如何使用镇痛药物？•分三步：•2.选择镇痛药物•根据疼痛程度及种类选择：•③解痉药•适用于绞痛，如胆绞痛、泌尿系结石•④联用•推荐：阿片类与非阿片类联用•优点：镇痛效果好、减少阿片类药物用量从而降低副作用如何使用镇痛药物？•分三步：•3.评估疼痛情况•镇痛药物使用后，每15-30分钟评估疼痛情况，调整用药。如何使用镇痛药物？急腹症•是否能够使用镇痛药物？√•在什么时机使用镇痛药物？√•如何使用镇痛药物？√•镇痛药物的副反应？镇痛药物的副反应•阿片类镇痛药物：•呼吸抑制•恶心、呕吐急腹症•是否能够使用镇痛药物？√•在什么时机使用镇痛药物？√•如何使用镇痛药物？√•镇痛药物的副反应？√他山之石，可以攻玉？•1.尽管多个文献支持急腹症的镇痛治疗，但仍未达成指南性的统一意见。•2.现有文献所纳入的临床研究，没有一项是在中国完成。•3.研究所采用标准化诊断及治疗程序，在我国急诊外科尚未完全普及。•4.医患双方对于疼痛管理的认识与意识，国内外尚有差异。•5.医疗环境与医患关系的影响。总结•急腹症是否可以使用镇痛药物？•是。•在什么时机使用？•在评估疼痛情况之后，马上使用。•如何使用镇痛药物？•根据疼痛程度和种类，对患者诊断的初步考虑，患者的依从性、镇痛诉求等综合因素，可优先选用副作用较少的NSAIDs类镇痛药物，酌情选用阿片类镇痛药物。用药后定时评估，及时调整。出现副反应及时对症处理。参考文献•ManterolaC,AstudilloP.Analgesiainpatientswithacuteabdominalpain.[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews,2007,101(1):23-23.•FalchC,VicenteD,HäberleH,etal.Treatmentofacuteabdominalpainintheemergencyroom:asystematicreviewoftheliterature.[J].EuropeanJournalofPain,2014,18:902-913.•GansSL,PolsMA,StokerJ,etal.Guidelineforthediagnosticpathwayinpatientswithacuteabdominalpain.[J].DigSurg,2015,32(1):23-31.