去骨瓣减压临床体会

去骨瓣减压术DECOMPRESSIVECRANIECTOMY临床体会外二科罗贵聪2018-07-12广州SUMMARY去骨瓣减压术（DecompressedCraniectomy，DC）：去除部分颅骨，扩大脑组织容量以达到治疗颅内压（ICP）增高的一种手术方式。ICP升高是神经外科疾病发展的病理因素及主要致死及致残原因。药物保守治疗无效，对于药物难以控制的高颅压，DC是重要的治疗措施。HISTORY最早记载：VictorHorsley，1894。解除ICP增高：Kocher，1901。HaveyCushing,1902，用于治疗创伤后脑水肿。近十年来，更多的神经外科医师开始关注去骨瓣减压术。至今，仍然存在争论（对象、时机、手术技术、修补时机及并发症）。THEMONRO–KELLIEDOCTRINE刚性颅骨决定了颅内空间恒定，ICP的动态平衡由颅内的动脉血、静脉血、脑实质、CSF的消长决定。ICP增高的后果1、脑疝2、脑水肿3、Cushing反射4、心律失常5、神经源性肺水肿6、胃肠道功能失常SURGICALPRINCIPLESDC机制：解除颅腔的封闭性，增大其代偿空间、降低颅内压力，缓解脑水肿、恢复移位的脑组织等。DC目的：挽救生命。DC的施行需考虑病变位置（原发、继发）。DC的应用范围DC广泛应用于神经外科危重症引起的难治性颅内压增高。目前多用于颅脑损伤（TBI）及MCA梗塞。同时也有报道用于SAH、ICH、颅内静脉梗塞、颅内感染。NorthAmericanBrainTraumaFoundation(2000)推荐DC作为有适应症的TBI患者的一线治疗手段。NICE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。虽然DC被广泛使用，但是目前仍缺乏有效的I类证据。疑问1.什么样的患者应行手术？哪种方式手术？2.何时手术？3.如何手术？手术关键点？4.手术结果怎样？中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识(2015)1.强力推荐:①症状：重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人；影像资料：CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显（中线移位、基底池受压、弥漫性脑肿胀）；②ICP进行性升高、30mmHg持续30分钟的重型颅脑创伤病人。（如有ICP监测仪持续监测）2.推荐：进行性意识障碍的急性颅脑创伤病人，CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显（中线移位、基底池受压）、经渗透脱水利尿药物等一线治疗方案颅高压无法控制的病人。3.不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS3分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑创伤病人。手术时间的决断与预后双侧瞳孔散大时间脑组织病变范围自主呼吸意识30分较局限可恢复大部分可恢复60-90分钟整个半球大部分可恢复少部分可恢复2小时脑干损伤部分可恢复植物性生存或死亡3小时脑干损伤大部分不可恢复死亡《现代颅脑损伤救治策略》：颅脑CT扫描评估手术选择神经外科常用的减压手术一般为颞肌下减压、骨瓣减压。近20年来，针对颅脑创伤合并难治性高颅压的患者，提倡行大骨瓣减压术。大骨瓣减压术额颞顶去骨瓣减压术额颞顶枕去骨瓣减压术双额冠状去骨瓣减压术标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣减压）仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．0cm^^^绕过耳廓^^^绕顶结节后^^至矢状线中点沿中线旁开2cm向前^^^至前发际^^^形成大“?”形皮瓣骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除；术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽状腱膜及头皮。术中所见颅内高压双额冠状去骨瓣减压术采用双额冠状切口，骨窗前界为额窦、后界为冠状缝后3-5cm、外侧达颧弓及中颅窝。硬膜呈鱼口状剪开，矢状窦于前部结扎并切开，同时要求将大脑镰剪开，以充分减压，术后常规行硬膜扩大、减张修补。治疗效果减压手术是一项挽救生命的治疗手段，临床实践中发现术后颅压较前明显降低、改善颅高压的相关症状。减压的效果往往与减压的范围相关，一般优先解除对于重要功能区的压迫（如脑干、MCA、功能区等）。但在临床研究中，仍存在较多的并发症的结论。DECRATrailDECRATrailDECRATrailTIMEOFSURGERY容积/压力曲线存在明确的拐点，一旦进入拐点，颅压将呈指数上升，故需行开颅减压的患者应尽可能快的进行手术。手术方式选择对于何种手术方式更易于获得最佳预后尚无明确证据支持。“既然决定去除骨瓣，就应去大骨瓣、彻底减压。”的理念被更多的医师所接受。常规去骨瓣减压与标准外伤大骨瓣开颅术对于颅脑损伤的减压手术而言，因颞肌下减压范围有限，极少采用。而常规开颅去骨瓣减压及标准外伤大骨瓣减压术的选择需要临床医师结合病患具体情况来实施。一些多中心研究显示对于难治性颅内压增高的TBI患者，大骨瓣减压术治疗组在临床早期评估中显示更为有效。因此，目前对于重型颅脑损伤患者，推荐标准外伤大骨瓣减压手术。常规开颅去骨瓣减压术适合于局限性颅内血肿及挫伤优点：手术创伤相对较小。缺点：外减压范围较小，若术中脑压偏高，则可能需行内减压术，影响手术预后；术后出现高颅压及其相关并发症的风险较大，尤其是脑组织嵌顿。局限性血肿及挫伤，是否需要减压？缺损虽小，但仍然需要二次手术修补。标准外伤大骨瓣开颅术适用于严重颅脑损伤或弥漫性脑损害而需尽可能减压者，如脑疝，Marshall分级（III-IV级）等优点：暴露范围广，可显露额叶前部及颞顶、颞叶底部，可以适用于大部分的单侧幕上颅内血肿,降低术中操作难度；外减压充分（增加代偿容积可达79ml，使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加近一倍），利于术后稳定颅压；缺点：创伤大，麻醉及手术时间长、失血多。对照研究结果江基尧，李维平，徐蔚，许文辉，黄强，朱诚，王宇，罗其中。标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻临床对照研究，ChinaJNeurosurg，January2004，Vol20，No1。结果：1．疗效比较：标准骨瓣治疗组病人死亡率、重残／长期昏迷、恢复良好/中残明显优于对照组。2．颅内压比较：标准外伤大骨瓣治疗组病人颅内压下降速度和程度优于常规骨瓣对照组。COCHRANE系统评价COCHRANE系统评价COCHRANE系统评价COMPLICATIONSOFDC所有的手术均存在并发症，尤其是对于危重症手术而言。最常见的并发症为硬膜下积液（26-79%），其次为脑积水（2-30%），术后脑挫伤出血增加（5-58%），术后对侧血肿（6-28%）；此外还有脑外伤后综合征表现：反复头痛、头晕，注意力不集中、记忆力下降、思维反应迟钝等另外，后续颅骨成形术同时存在手术并发症可能，常见为感染（2-11%），骨吸收（17%）。少见者还有抽搐、术后复发出血、静脉窦血栓等。手术体会无论何种幕上减压手术，减压窗应尽可能靠近颅中窝底，咬除蝶骨棘平颧弓处。侧裂区应尽可能充分减压及防止脑膨出（剪开硬脑膜技巧）。注意保护重要功能区及动、静脉、静脉窦，出血的处理。必要时可考虑内减压（切除额极、颞极）以进一步扩大代偿容积。不应原位缝合硬脑膜及颞肌筋膜（搭帐篷）。提倡减张缝合硬脑膜或应用免缝硬膜，封闭硬膜腔，减少术后并发症，利于早期修复骨缺损。切记，必须留置皮瓣下引流管。（神外医生一句话，要想睡好觉，必放引流管，防止二进宫）。去骨瓣减压术DC仍然是目前神经外科治疗重型TBI的重要手段，虽然存在一定的风险及尚未完全明确其对于TBI远期预后的影响，DC仍被视作一项挽救生命的治疗手段。尽管去骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤病人的治疗效果，但仍有较高的死残率，这说明手术只是重型颅脑损伤病人临床救治工作中的一个环节，术后的治疗及病情观察仍然十分重要。常见的一些失误手术切口的设计：骨窗的设计：大小、血肿的位置等；手术过程减压的控制：并发对侧血肿等减压方式选择：颞肌下减压、大骨瓣减压等；时间的把握：家属不确定手术等。手术切口设计不当减压不标准、功能区脑组织膨出；减压的目的是解除颞叶对脑干的压迫，一定要低，平中颅底，颞叶为相对哑区，膨出对病人神经功能影响不大。行双侧去骨瓣减压并血肿清除术并发左顶叶脑内血肿，左侧骨窗未至颅底骨瓣偏高减压致术后切口疝及局部水肿左侧额颞顶广泛硬膜下血肿并侧裂区脑挫裂伤，在外院行开颅血肿清除、去骨瓣减压术，减压窗不标准，向上到运动区，向下未到中颅凹底右颞顶巨大硬膜外血肿，早期可仅行开颅血肿清除；如脑疝时间过长，需去骨瓣减压术此类病人应行颞肌下减压，手术切口兼顾血肿清除和减压；血肿清除后功能区骨瓣复位，进一步行颞骨下减压，解除颞叶对脑干的压迫。术后脑积水和脑膨出减压术后致右颞顶部硬膜外血肿脑外伤，出现左侧硬膜下血肿，右大脑中动脉及前动脉区脑梗塞，脑疝DC的新进展1、考虑到术后美容等问题，提出一定要去骨瓣吗？开颅后将骨瓣外移5mm复位，可避免去骨瓣减压。美国爱荷华大学生物医学工程部的KirstenE.Stoner等研究去骨瓣减压术后脑组织膨出状况，认为颅骨骨瓣抬高5mm即可适应脑组织肿胀的程度。结果发表在2016年8月的《WorldNeurosurgery》上。作者的结论是，开颅术后回纳的骨瓣向外移位5mm作为新手术方式的参数是完全可行的。【Ref:StonerKE,etal.WorldNeurosurg.2016Aug30.pii:S1878-8750(16)30779-3.doi:10.1016/j.wneu.2016.08.095.[Epubaheadofprint]】保留骨瓣作者回顾性分析2008年至2015年该大学医院行去骨瓣减压术的20例患者。纳入标准为半侧缺血性卒中、并有术前和术后的头颅CT扫描资料。测量各例患者术前中线位移距离、术后脑膨出体积和最大膨出高度。额外增加的容积由原骨瓣体积加上抬高5mm后的椭圆面体积构成（图1）。结果显示，平均中线位移距离为6.69±3.78mm；脑膨出体积5.71-98.97mL，平均39.5±23.6mL；平均最大膨出高度为3.46±2.59；平均骨瓣体积为85.6±16.9mL，抬高5mm增加体积为50.0±6.41，即增加容积为96.2-171.6mL，平均136±20.1mL。可见，额外增加的体积96.2-171.6mL远远大于脑脑膨出体积5.71-98.97mL。而且，脑膨出体积与最大膨出高度具有显著相关性（r=0.787，p=3.83E-5）。保留骨瓣头颅CT轴位图像表示去骨瓣后局部脑组织膨出和骨瓣放置设计。虚线部分为术前颅骨内外面通过配准投射在术后的CT片的状况。红线为突出的脑组织表面轮廓。灰色区域为骨瓣向外移位5mm增加的容积。结语新技术：微创钻孔、神经内镜、锁孔技术、立体定向术大行其道去骨瓣减压术ICP原理存在仍有江湖地位神经外科医生基础必须掌握的开颅技术请大家批评指正