严重冠状动脉钙化病变治疗策略

严重冠状动脉钙化病变治疗策略北京大学航天临床医学院航天中心医院心脏中心王斌内容严重钙化的评分钙化病变的特点严重钙化病变的介入治疗策略方法严重钙化的CABG2019/10/722019/10/73钙化病变严重程度冠状动脉造影根据冠状动脉造影结果，钙化病变严重程度分4级：无钙化：无任何钙化影发现；轻度钙化：只有在心脏跳动时看到较淡、较模糊的跳动钙化影，心脏不动时完全看不到钙化影的存在；中度钙化：在心脏跳动时看到较清楚、较容易看到的钙化影，心脏不动时看不到钙化影的存在;重度钙化：在心脏跳动和不动时均可清楚看到钙化影。2019/10/74钙化病变严重程度冠状动脉造影根据冠状动脉造影结果，钙化病变严重程度分4级：无钙化：无任何钙化影发现；轻度钙化：只有在心脏跳动时看到较淡、较模糊的跳动钙化影，心脏不动时完全看不到钙化影的存在；中度钙化：在心脏跳动时看到较清楚、较容易看到的钙化影，心脏不动时看不到钙化影的存在;重度钙化：在心脏跳动和不动时均可清楚看到钙化影。2019/10/75IVUS结果，将钙化病变沿血管腔分布范围分为：0度：无钙化；Ⅰ度：钙化弧在90°范围内；Ⅱ度：钙化弧在90°~180°之间；Ⅲ度：钙化弧在180°～270°之间；Ⅳ度：钙化弧在270°～360°之间。2019/10/76SangiorgiGetal,Circ1998;31:126CACvs.HistologicStenosisFigure1.CumulativeSurvivalbyCoronaryCalciumScoreTimetoFollow-up(Years)0(n=11,044)1-10(n=3,567)11-100(n=5,032)101-299(n=2,616)300-399(n=561)400-699(n=955)700-999(n=514)1,000+(n=964)2=1363,p0.0001forvariableoverallandforeachcategorysubset.CumulativeSurvival0.02.04.06.08.010.012.00.700.750.800.850.900.951.00Long-TermPrognosisAssociatedwithCoronaryCalcification:OutcomesBudoff,etal.JACC2007;49:1860-700.02.04.06.08.010.012.00.700.750.800.850.900.951.00TimetoFollow-up(Years)CumulativeSurvival0Vessel(n=24,340)1Vessel(n=596)2Vessel(n=143)3Vessel(n=28)LeftMain(n=146)严重钙化病变的治疗策略选择介入治疗（PCI）CABG同样条件下，尽量首选CABG弥漫性钙化冠状动脉是CABG失败的原因2019/10/792019/10/710×√×√严重钙化病变介入治疗的流程介入治疗技术评价单纯球囊扩张（PTCA）普通球囊扩张：成功率低（74％）高压球囊扩张：成功率高问题：夹层率高，急性血管闭塞率高球囊扩张＋支架术提高球囊扩张成功率，但严重钙化病变植入支架，并发症高、再狭窄率高2019/10/711介入治疗技术评价旋磨术去除钙化斑块可增大管腔、提高严重钙化病变的PCI成功率（94％）；但并不改善再狭窄率其他斑块消蚀成形术准分子激光对钙化病变无效，DCA，TEC亦不适合2019/10/712钙化病变的器械选择指引导管提供最好的支撑力是严重钙化病变PCI成功的关键指引导丝远端亲水涂层导丝利于通过病变；支撑力好，利于球囊和支架通过球囊外径小、推送杆推送力好的球囊高压球囊（非顺应性球囊）切割球囊2019/10/713钙化病变的器械选择支架环状或缠绕支架柔软性好，但是结构松散，易与斑块相抵触，不易通过钙化病变，建议选择设计有桥连接的支架设计良好的管状支架，闭环系统、辐射力好、金属覆盖率好。能够使支架更合理扩张、血栓率低、再狭窄率低2019/10/714介入过程预扩张：非常重要！支架往往不能直接通过病变；支架直接植入常会导致支架不能充分扩张非顺应性球囊扩张高压球囊选择：直径比血管小0.5mm以上，长度不超过钙化病变段扩张压在8atm以上，逐渐增加压力，直至球囊切迹消失2019/10/715切割球囊的使用切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。切割球囊难以到达或通过病变对于钙化严重者，切割球囊难以凑效2019/10/716支架释放选择略小于或等于血管内腔直径的支架先以常规压力（8～13atm）释放支架再用短高压球囊于支架内采用14atm以上充分扩张支架为保证支架与钙化斑块的良好贴壁。2019/10/717支架置入时可能存在的问题支架通过困难、无法通过膨胀不全、贴壁不良损伤polymer/drugcoatingineffectivenessofDES可能会增加再狭窄率、血栓发生率钙化病变介入治疗直接支架植入应当慎重支架通过困难，易造成支架脱落率增加如用高压力（16atm）仍未使支架充分扩张者，采用更高压力（20atm），仍可能不会达到满意的支架扩张支架不能充分扩张，亚急性血栓发生率增加内膜夹层、撕裂率增加球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加2019/10/719小结钙化病变——介入治疗的陷阱高压球囊和旋磨是治疗钙化病变的利器2019/10/7202019/10/721ThankYou！航天中心医院北京大学航天临床医学院