保障老年人健康体检表

编号：大兴区无社会养老保障老年人健康体检表（年度）住址：街道（镇）居委会（村委会）大兴区卫生局大兴区社区卫生服务管理中心个人信息姓名性别年龄身份证号码保障金领取编码体格检查身高：厘米体重：公斤腰围：厘米臀围：厘米血压：mmhg医师签字：心肺听诊医师签字：腹部触诊医师签字：辅助检查心电图B超实验室检查血常规尿常规快速血糖其他眼底：化验报告粘贴处：体检结果：健康指导：医师签字：体检单位盖章：年月日