2017-产前筛查规范化流程和质量控制-侯巧芳

1河南省人民医院产前诊断中心河南省医学遗传研究所侯巧芳副主任医师2*产前筛查相关政策文件产前筛查定义和方法产前筛查规范化流程产前筛查质量控制的内容产前筛查目前存在的主要问题31994年颁布实施《中华人民共和国母婴保健法》2002年启动了《中国提高出生人口素质、减少出生缺陷和残疾行动计划（2002-2010）》卫生部颁发的《产前诊断技术管理办法》（卫医发[2002]33号）卫生部发布《胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准第1部分：中孕期母血清学产前筛查》（行业标准WS322.1-2010)4目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高风险孕妇。中孕期母血清学筛查通过中孕期（孕15周-20+6周）母体血清AFP、HCG或游离β-HCG、非结合uE3和抑制素A指标结合孕妇的年龄、体重、孕周、病史等进行综合风险评估、得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体综合征和开放性神经管缺陷(openneuraltubedefects，ONTD)的风险度。*5孕早期（9-13+6周）筛查：•二联检测:PAPP-A+Freeβ-HCG•三联检测：PAPP-A+freeβ-HCG＋NT孕中期（15-20+6周）筛查：•二联检测：AFP+freeβ-HCG•三联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3•四联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3+InhibinA*6*方法孕周检出率孕妇年龄14-2230%孕妇年龄,AFP14-2237%孕妇年龄,AFP,hCG/freehCG14-2260-70%孕妇年龄,AFP,hCG/freehCG14-2269-75%孕妇年龄,AFP,hCG/freehCG,uE3,InhibinA14-2276-82%孕妇年龄,NT,freehCG,PAPP-A10-1380-90%孕妇年龄,Freeß-hCG/AFP/uE3/inhibinA早中联合95%PAPP-A/NT/NB7*由经过产前筛查培训或获得产前筛查《母婴保健技术考核合格证》的临床医师进行咨询进行产前筛查告知过程签署知情同意书开具产前筛查申请单B超确定孕周，孕15+0-20+6到指定地方采取血液标本分析筛查报告和提供医学建议由经过产前筛查培训或获得产前筛查《母婴保健技术考核合格证》的临床医师进行咨询低风险，常规检查高风险，建议产前诊断告知目前筛查的目标疾病、检出率、假阳性率及意义891临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运7妊娠结局系统评估6高风险召回产前诊断3实验室检测5筛查报告4风险计算、评估总结、分析、回馈产前筛查系统质量控制七环节10临床咨询、筛查申请——第一步：筛查项目告知筛查对象孕9-20+6周的所有非高危孕妇筛查病种、时间21-三体综合征（孕7-20+6周）18-三体综合征（孕7-20+6周）神经管畸形（孕15-20+6周）1临床咨询筛查申请二联检测:PAPP-A+Freeβ-HCG三联检测：PAPP-A+freeβ-HCG＋NT二联检测：AFP+freeβ-HCG三联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3四联检测：AFP+freeβ-HCG＋uE3+InhibinA11临床咨询、筛查申请——第二步：孕妇基本信息基本人口统计数据•年龄：出生日期（年/月/日）；公历（阳历）年份。•准确的胎龄：B超下胎儿顶臀径（CRL)或双顶径（BPD）来确定胎龄。•种族：不同种族（少数民族）有差异，如：黑人妇女(Afro-Caribbean)的hAFP水平大约偏高20％。•体重：称重日期：采血日前后。平均每增加20kg体重，hAFP水平下降17％。科学的衡量方法:BMI(体重/身高2)。•吸烟：吸烟量：支/天，hCG水平孕中期时差异最大，低18％；hAFP高3％；uE3低4％；freeβ-HCG低6％。孕龄孕妇年龄筛查的阈值，绝大多数国家定在35岁，相当于1:300的危险度，即35岁及以上的孕妇属于高危人群。12临床咨询、筛查申请——第二步：孕妇基本信息妊娠情况•双胎（单卵、双卵）标志物水平几乎加倍。•1-型糖尿病：hAFP低10％；uE3低7％；freeβ-HCG低11％。•阴道出血（可能会导致AFP水平增高）：开始日期及出血天数。•辅助生殖：1.体外受精（IVF）等。2.卵子提供者年龄。3.受孕日期。既往史•异常妊娠史：21/18-三体，NTD，不明流产史，妊娠期糖尿病。•既往孕次、生产次数。•既往产前诊断经历：羊膜腔穿刺，绒毛活检。•家族遗传史。13临床咨询、筛查申请——第三步：签订知情同意书知情同意书的解释问题：－产前筛查的知情同意书重，要肯定筛查的意义。－筛查后DS的风险至少从人群的1/800降低到1/2600~1/2000。－说明筛查的局限性。－对30－40％漏检的要有合理解释。－对不接受产前筛查的孕妇，要签署放弃筛查协议书，避免发生“未告知”纠纷。14临床咨询、筛查申请——第三步：签订知情同意书临床咨询、筛查申请——第四步：临床医生意见151临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运产前筛查系统质量控制第二环节162.样本采集、储运样本采集样本储存、运输样本采集、储运核对筛查申请单、知情同意书；再次确定年龄、孕周、体重、末次月经等资料的准确性；建议空腹采血；采血管要注明孕妇姓名、标本号、采血日期采血医师等；采集静脉血2－3ml，不抗凝；置室温（18－25ºC）30分钟左右，2000rpm10分钟离心分离血清；样本为送检的，要办理核对和验收登记，对使用抗凝剂的标本、溶血、高血脂等不合格标本退回采血单位重采。样本检测前：2－8℃累计保存时间不得超过3天；-20℃以下保存，应避免反复冻融。样本检测后：-70℃以下保存不少于二年；储存的标本有完整的档案，记录标本储存的位置，包括冰箱编号、盒子编号，应避免反复冻融。2019/10/717真空干燥采血管-非抗凝螺纹口冷冻管申请单冷链包采血必需品181临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运3实验室检测产前筛查系统质量控制第三环节19*应用定量检测系统，而非半定量或定性检测系统检测•国内大多数的筛查中心多采用时间分辨免疫荧光技术（TRFIA）和化学发光技术(CLIA)检测•部分少数筛查中心采用酶联免疫吸收分析技术。应选择获得国家食品药品监督管理局(FDA)批准的产前筛查设备、试剂盒和风险计算软件.应建立高质量产前筛查质量控制系统20*1、是否有医疗器械注册证？•不管仪器、试剂和软件必须要有医疗器械注册证，这样，才能保证开展产前筛查的合法性。2、采用的方法是否先进？•由于产前筛查要求灵敏度高、线性范围更宽，因此，越来越多的用户选择第三代标记免疫技术（包括时间分辨免疫荧光法、化学发光法和电化学发光法）。另外，产前筛查和新生儿疾病筛查一样属于公共卫生范畴，一旦漏检，对孕妇和患儿的影响都是终生性的，因此，无论国外还是国内都选择更加稳定的时间分辨免疫荧光法。目前，国外有超过70%的产筛中心使用时间分辨免疫荧光法，国内也有50%以上的用户使用。•*注：酶联免疫法属于第二代标记免疫技术，放射免疫法属于第一代标记免疫技术。3、应该选择什么样的试剂？•试剂的用途不一样，包被抗体结合位点也不一样，灵敏度和特异性也会随着不一样，因此，一定要选择专门用于胎儿异常检测或产前筛查的试剂（可以参见试剂使用说明书的“预期用途”部分以及参考范围部分,特别提示AFP注册证一定要是二类，三类的预期用途往往用于肿瘤）。4、应该选择F-βhCG试剂还是总hCG试剂？•hCG是一种由胎盘合体滋养层细胞分泌的，由α和β亚基两部分组成。α亚基与LH、FSH和TSH的α亚基氨基酸序列几乎完全相同，并与LH有较强的免疫交叉反应。而β亚基是具有特异性的氨基酸顺序，有不同于其他激素的免疫学特性，故检测F-βhCG可以避免交叉反应，更能反映胎盘功能及胎儿状况。台湾学者研究表明，二联法采用F-βhCG检出率比hCG提高5%左右。215、风险评估软件最好考虑基本数据库是国内人群。•关于这个问题，协和医院专家专门提到“PE公司的内置数据来自于高加索人群，事实表明，应用国外标准对中国孕妇进行筛查，准确率较低，就目前所获得的材料来看，我国孕妇人群的各项筛查指标的正常范围与国外标准相比，是有差异的，这是造成目前我国中孕期产前筛查假阳性率偏高、后续介入产前诊断率偏高的主要原因之一。”因此，对于还没有能力确定本实验室中位数的用户，一般建议选择基本数据库采用国内孕妇人群的风险评估软件。戚庆伟，孙念祜.产前唐氏综合症筛查概论.实用妇产科杂志.2008年1月第24卷第一期.P4-76、开展产前筛查还要考虑仪器、试剂和风险评估软件是否配套？•关于这个问题，有专家也指出“一些开展产前筛查的单位是使用现有的仪器跟试剂，以常规生化检测的标准，在不同的仪器上分别检测出各项的结果，再通过另购的筛查分析软件计算风险值。一些拟开展此项目的单位也计划在现有生化检测的基础上，加购分析软件，拼凑程产前筛查系统，因此，造成实验室检测结果、中倍数、风险值有很大的差异。”所以，建议选择仪器、试剂和风险评估软件来源于同一厂家或供应商。陈恩忠等.两种孕中期唐氏综合症产前筛查系统的比对.实用医学杂志.2008年第24卷第四期.P656-658*22*实验室检测系统主要由试剂、仪器和评估软件三部分组成，实验室应根据筛查量、筛查对象、操作特点等特征选择合适的检测系统。PAPP-AFßhCGAFPuE3InhibinA自动荧光免疫分析系统风险评估软件(PRSoft)试剂23实验室技术的精密度要求以变异系数CV%为代表，批内CV%＜3%,批间CV%＜5%检出率要求二联法：唐氏综合征的检出率≥60%，假阳性率＜8%；18三体综合征的检出率≥80%，假阳性率＜5%；开放性神经管缺陷的检出率≥85%，假阳性率＜5%三联法：唐氏综合征的检出率≥70%，假阳性率＜5%；18三体综合征的检出率≥85%，假阳性率＜5%；开放性神经管缺陷的检出率≥85%，假阳性率＜5%实验室检测——技术指标要求24目的:保证每个孕妇样本的测定结果的稳定性、可靠性手段:室间质评→系统误差→准确度室内质控→随机误差→精密度室内质控是实验室质量控制的基础,提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。实验室检测——质量控制25*1、填写失控报告单上报实验室负责人。2、由负责人作出是否发报告的决定。3、分析失控原因重做同一质控物（人为差错、偶然误差）↓新开一瓶质控物（质控物使用、保管）↓重新校准（校准错误）↓进行仪器维护，更换试剂（仪器、试剂）↓请专家帮助4、完成失控报告单26**1、样本采集及方法或试剂分配器（加样枪）不正确的调整；*2、实验区域不恰当温度/湿度水平；*3、试剂或校准物批号改变；*4、使用、保存或运输过程中试剂变质；*5、使用、保存或运输过程中校准物变质；*6、使用、保存或运输过程中质控物变质；*7、控制物非正确处理（冰冻）；*8、在无霜冰箱中控制无不恰当的保存；*9、在实验系统中使用非试剂级别的水；*10、仪器滤光片轮脏或光源减弱；*11、仪器设备近来校准；*12、实验操作人员变换。271临床咨询筛查申请产前筛查系统质量控制2样本采集储运3实验室检测4风险计算、评估产前筛查系统质量控制第四环节28风险计算、评估——常用术语定义风险率Risk用1/n表示(1/n的概率可能生育一个异常新生儿)。DS的风险临界值为1/270,ONTD的风险临界值为.25倍MOM。不建议随意调整临界值,要根据项目实施中的检出率、假阳性率、OAPR效率和细胞学实验分析能。风险率临界值Cut-off中位数浓度Medians中位数倍数MOM同一实验室测定标志物在各孕周正常人群的中间分布值。中位数不受外界偶然因数的干扰。孕妇个体血清中标志物检测结果是正常孕妇人群在该孕周时中位数值的倍数标志物检测结果/该孕周标志物中位数浓度29已明确的影响因数：年龄、种族、体重、胎龄、异常妊娠史和标志物浓度。基于大样本量回