应征公民病史走访调查表

应征公民病史走访调查表县（市、区）姓名身份证号性别民族学历现住址一、应征公民本人是否有以下病史：1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症、梦游症，遗尿症。2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病、糖尿病、癌症。4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。8、慢性病，近1年以内经常生病影响学习或劳动。9、其他不适合服兵役的疾病史。二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。如实填写，如有隐瞒责任自负。有无以上病史：如有，是否已治愈：是否自愿参军：本人签名（按手印）：家长签名（按手印）年月日此表参照国征办《关于做好征兵走访调查工作的通知》（国征[2010]8号）制作。应征公民家庭成员走访调查表姓名出生年月家庭住址根据《征兵政治考核工作规定》第五、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，对应征公民家庭成员现实的政治表现，有无违法犯罪情况等进行走访调查，请予以证明。称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）：年月日单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）：年月日单位或社区、村（居）委会领导意见单位或社区、村（居）委会领导意见—4—负责人签名（盖公章）：年月日负责人签名（盖公章）：年月日备注此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村（居）委会走访调查。被调查人有问题的，直接填写问题，无问题的填写“XX同志，在本辖区居住期间现实表现、政治情况无问题，无违法犯罪情况”；被调查人去逝的，填写“已去逝”，并注明去逝时间及原因。应征公民主要社会关系成员走访调查表姓名出生年月家庭住址根据《征兵政治考核工作规定》第五、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，对应征公民主要社会关系成员的现实的政治表现，有无违法犯罪情况等进行走访调查，请予以证明。称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）：年月日单位或社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）：年月日单位或单位或—5—社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）：年月日社区、村（居）委会领导意见负责人签名（盖公章）：年月日备注此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村（居）委会走访调查。被调查人有问题的，直接填写问题，无问题的填写“XX同志，在本辖区居住期间现实表现、政治情况无问题，无违法犯罪情况”；被调查人去逝的，填写“已去逝”，并注明去逝时间及原因。高校应征在校生（应届毕业生）走访调查表姓名性别出生年月家庭住址身份证号就读学校联系电话根据《征兵政治考核工作规定》第七、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，现对学校在校生（应届毕业生）进行政治考核，走访调查其在校期间的病史和现实表现情况（应征政治条件兵的需要到入学前户籍所在地走访调查）。需要跨区协查的，学校或者辖区派出所提出协查意见，由县级征兵办公室统一安排办理。同意意见同学（3人）签名：年月日班主（辅导员）意见班主任（辅导员）签名：年月日—6—院（系）意见负责人签名：单位盖章年月日备注学校征兵走访调查组，负责组织相关人员填写此表；填写此表要按《档案文书、表格填写说明》及《征兵走访调查说明》的要求填写。—7—