药疹的诊断、鉴别诊断及治疗

药疹的诊断、鉴别诊断与治疗为什么要重视药疹的诊断与治疗？部分患者经常服用同一药物均无“药疹”，此次却发生“药疹”，以后再使用同一药物仍无药疹老年人细胞免疫功能降低但“药疹”的发生率却高于中青年别嘌呤醇、卡马西平、氯丙嗪等重型药疹在接受激素治疗中病情时常会出现反复，特别是在大剂量、长时期的糖皮质激素治疗过程中加大激素用量、延长使用时间对病情并无益处，而在皮疹出现反复时往往伴有程度不同的发热药疹的定义药疹系药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后因变态反应引起皮肤粘膜炎症的表现，严重者可累及机体的各个系统20世纪60年代：磺胺、解热镇痛、青霉素、苯巴比妥20世纪90年代：头孢类抗生素、其余依次为抗痛风药、解热镇痛药、氯丙嗪磺胺类由21.6％降为11.5％传统的变态反应理论不能解释以上现象，药疹的发生可能有着更为复杂的机理，除与药物及个体易感性有关外，还应有其它因素的参与感染，尤其是病毒感染在药疹的发生、发展过程中起作用EB病毒引起的传染性单核细胞增多症使用氨苄西林后皮疹发生率100％，对照组仅9情缓解后再次服用几乎不发生药疹Pullenetal.Lancet,1967;2:1176在卡马西平、SASP和布洛芬诱发的DRESS血清中检测到高滴度的抗HHV-6IgM和IgG，皮损中发现HHV-6DNADescampsetal.ArchDermatol,2001;137:301HIV感染者在接受TMP-SMZ治疗时60%发生皮疹，却很少在HIV阴性的免疫缺陷者诱发药疹；氨苯砜、卡马西平、青霉素类、喹诺酮类等在AIDS中极易诱发药疹Levyetal.DrugSaf,1997;16:1感染CMV时服特比萘芬易发药疹，而在非急性感染期服是安全的Carduccietal.JEADV,2004;18:201一．药疹的诊断原则明确的用药史潜伏期（1-3周或更长；数日或数小时）发病突然，进展较快，伴有瘙痒或疼痛发热和全身症状，少数伴脏器损害皮疹呈多形性，多对称分布停用致敏药物后皮疹逐渐消退同一药物在不同个体可发生不同类型的药疹，同一类型的药疹又可由不同药物引起二．特殊类型药疹与重型药疹1．急性泛发性发疹性脓疱病服药后一、二天内发生，伴高热、烧灼感，瘙痒性红斑在数小时内泛发全身，继之脱屑手、面部水肿，紫癜及虹膜样多形红斑损害白细胞增多低血钙、低白蛋白血症、肾功能不全脓疱细菌培养阴性角层下或表皮内海绵状嗜中性脓疱，乳头层水肿，血管周围嗜酸性粒细胞浸润，KC局灶性坏死13%由汞单独引起44%由β-内酰胺类药物引起17%由大环内酯类药物引起无报道由磺胺药引起引起AGEP的药物2．大疱性类天疱疮（BP）类似于经典BP,但：发病年轻皮损较局限，以下肢为主，或呈多形红斑样损害，粘膜损害发生率高组织学相似抗基底膜抗体阴性停服药物后皮疹完全消退3．天疱疮以落叶型天疱疮（PF）多见服药后数月至数年发生红斑、结痂、脱屑，水疱不多见PF的亚型红斑型天疱疮，面部有蝶形红斑或皮脂丰富区域红斑其它类型：疱疹样天疱疮，荨麻疹样天疱疮，寻常型天疱疮（PV），水疱和糜烂很轻天疱疮抗体阳性4．结节性红斑位于胫前或其他部位的皮下痛性红斑结节。组织病理为间隔性脂膜炎5．皮肤卟啉病迟发性皮肤卟啉症（PCT）的特征为在光暴露部位的水疱、大疱和溃疡，皮肤脆性增加，色素沉着过度及硬皮病样斑块，手和指部的粟丘疹，多毛，甲分离。尿液酸化后显示桔红色荧光；尿卟啉增加，粪中粪卟啉和原卟啉都增加。6．光感性药疹服药＋曝光光毒性药疹红斑水肿，随后色素沉着及脱屑；组织病理可见坏死的KC，少量LC浸润，UV-A、UV-B和可见光都会引起，但以UV-A为主光变应性药疹急性期类似荨麻疹、皮炎或苔藓样丘疹；慢性期脱屑及苔藓化伴瘙痒。组织病理表皮棘细胞层水肿，淋巴细胞浸润。即使不再服用光敏药物，再次曝露阳光仍可发生易引起光敏的药物NSAIDs磺胺类噻嗪类与磺酰脲利尿剂奎宁和奎尼丁四环素乙胺碘呋酮7．血管炎累及小血管。特点为：可触及的紫癜风团（›24h)紫癜样斑块结节出血性水疱溃疡坏死可累及关节、胃肠、肾脏、CNS、心及肝脏病理为血管壁多形核白细胞浸润伴白细胞破碎，红细胞外渗，血管壁纤维蛋白样坏死。8．注射维生素K引起的药疹注射后1－2周，在注射部位出现大多有肝脏疾病瘙痒的红色斑块，损害位置深在，累及真皮和皮下组织，可有水疱形成皮损最常累及上臂、髋和臀部髋臀部斑块渐向腰、大腿发展，形成“枪套样”严重病例湿疹样小丘疹可出现在其它部位持续1－3周或更长，可自行复发对纯维生素K皮内试验阳性9．药物引起的皮肤色素沉着发生部位：四肢（胫前）、面（额部）、口腔粘膜及光暴露部位发生机理：少数是炎症后色素沉着，多数与致病药物在皮肤内沉积有关引起药物：氯喹、羟氯喹、米诺环素、乙胺碘呋酮、氯苯酚嗪、氯丙嗪10．Stevens-Johnson综合症（SJS）和中毒性表皮松解坏死（TEN）SJS表皮剥离‹10％初期为多形红斑躯干和面部多病因，50％药物有关TEN表皮剥离›30％初起弥漫性或麻疹样红斑全身泛发›80％与用药显著相关SJS与TEN的共同点服药后1－3周起病，再次服药可在数小时或数天内发病首发症状为发热、不适，3天内皮肤疼痛，烧灼，伴结膜烧灼和瘙痒，口腔和尿道不适松弛性大疱，部分靶样红斑中央紫癜皮损相互融合，数小时或数天散布全身90％口腔及口周糜烂，25％有结膜炎尼氏征阳性贫血和淋巴细胞减少，全身症状重11.高敏综合征(HSS)或伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药物性发疹（DRESS）严重的发疹、发热、淋巴结病、肝炎、血液学异常，并可累及其它器官面、躯干上部和上肢首先累及，尔后下肢斑丘疹发展为浸润、质硬、毛囊凸现的水肿红皮病和剥脱性皮炎也可发生面部浮肿，眶周水肿具代表性少量紧张性水疱，以毛囊为中心的无菌性脓庖肺炎、间质性肾炎、心肌炎和甲状腺炎嗜酸性细胞增多，≻1500/mm3,单核细胞增多典型的DRESS常在首次服药后2-6周出现抗癫痫药（苯妥英、卡马西平、苯巴比妥）、磺胺、别嘌呤醇、金制剂、氨苯砜和美满霉素可以完全康复，但症状常持续几周以上，尤其是肝炎、发疹和嗜酸性细胞增多即使不再服用致敏药物仍可能复发糖皮质激素可显著改善临床症状，尤其是间质性肺炎。但可提高对人类疱疹病毒6（HHV6）反应的危险性四．与非药物性发热发疹的鉴别1．与病毒感染鉴别根据病原体根据病史和受累脏器分析根据免疫应答的类型：T细胞早期活化标记物CD69＋记忆T细胞（CD3+CD45Ro+）原始T细胞（CD3+CD45Ra+）Th1型反应，感染为Th0型2．与系统性血管炎鉴别紫癜是其共同特征程度不同的溃疡与坏死抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）3．与肿瘤鉴别实体瘤淋巴源性肿瘤骨髓源性（白血病）五．药疹的治疗停用致敏药物多饮水或补液，加速致敏药物排泄减轻症状，控制炎症1．轻型药疹的治疗抗组胺药物糖皮质激素霜剂或软膏外用全身给予中、小剂量糖皮质激素2．重型药疹的治疗包括DRESS、SJS和TEN，均需住院治疗。尤其是后两者，从患者人院之初就必须制定周密的治疗方案，防止各种并发症和继发感染，提高生存率，并使之不发生或减少后遗症。早期给予大剂量糖皮质激素维持有效循环血容量，维持水、电解质平衡避免代谢性酸中毒和休克皮肤和粘膜护理（口，眼，外阴）防止继发感染纠正肾功能防止并发症和后遗症鼓励患者尽早进食鼓励患者尽早下地活动3．大剂量静脉丙种球蛋白对重型药疹有肯定的疗效，可与激素合用或单独使用4．环孢菌素A、细胞毒药物、血浆置换、免疫吸附和透析等方法谢谢！