精液常规检查

精液检查主讲：王必管精液（spermatic）由精浆（spermaticplama）和精子（sperm）组成。精子产生于睾丸，在附睾内发育成熟，为男性生殖细胞，占精液的5%左右。精浆是由男性附性腺如精囊、附睾、前列腺、尿道旁腺和尿道球腺等分泌的混合液，是输送精子的必需介质，并为精子提供营养物质和能量。精液中水分约占90%，其余为有形成分，包括精子和生殖管道脱落的少量上皮细胞、白细胞及未成熟生精细胞。精液的化学成分很复杂，主要包括蛋白类（清蛋白、纤维蛋白原、免疫球蛋白、a2巨球蛋白等）、酶类（酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶-X、纤溶酶、柠檬酸酶等）、微量元素（镁、钙、铁、锌等）及激素、果糖等。精液检查的主要目的：①评价男性生育功能，提供不育症的诊断和疗效观察依据。②辅助男性生殖系统疾病的诊断。③输精管结扎术后的疗效观察。④为体外授精和精子库筛选优质精子。⑤法医学鉴定一、标本采集和处理（一）标本采集精液标本采集以手淫法为宜。将一次射出的全部精液收入干净的容器内；容器应加盖、标明标本采集日期和时间。采集微生物培养标本须无菌操作。精液收集后应立即保温（20-40%）在1h内送检。（二）标本处理精液内可能含有乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷性病毒和疱疹病毒等，故精液需按潜在生物危害物质处理。标本用毕后应用火焚烧，或浸入0.1%过氧乙酸12h或5%甲酚皂溶液中24h后处理。二、一般检查（一）理学检查1.外观【参考值】灰白或乳白色，不透明【临床意义】精液放置一段时间，自行液化后为半透明乳白色，久未射精者的精液可略显浅黄色。黄色脓性精液，见于精囊炎或前列腺炎。红色或酱油色伴大量红细胞者为血精，见于精囊腺和前列腺炎症、结核、结石或肿瘤。【参考值】一次排精量2-5ml。【临床意义】一次排精量与排精时隔时间有液减少：若5-7d未射精，精液量少于1.5ml，视为精液减少，称为少精子症（oligospermia），首先要排除人为因素，如收集时部分精液丢失或禁欲时间过短等，病理性减少见于雄激素分泌不足、副性腺感染等。②无精液症（azoospermia）：指3d不排精液，精液量少于0.5ml。可能由逆行射精和不射精所致。③精液增多症：精液量超过6.1ml为精液增多症（polyspermia）。精液增多，精子稀释，不利于生育，常见于副性腺功能亢进。3.凝固及液化健康人精液射出后，很快呈胶冻凝块状，即精液凝固。精液由胶冻状转变为流动状所需时间即精液液化时间。【检测原理】精液标本采集后立即观察其是否凝固，然后置于37C水浴中，每5min检查1次，直至液化，记录精液从凝固至完全液化的时间。5.酸碱度【检测原理】用精密pH计测定液化精液。【方法学评价】pH试纸法简便，pH计法准确。【质量保证】测定精液pH值应在射精1h内完成，精液放置时间过长会影响测定结果。细菌污染可以使精液pH呈碱性。【参考值】7.2～8.0（平均7.8）【临床意义】①pH7.0并有精液减少，可能是输精管道阻塞、射精管和精囊腺缺如或发育不良所致。②pH8.0，常见于急性前列腺炎、精囊炎或附睾炎，可能是精囊腺分泌过多或前列腺分泌过少所致。【参考值】射精后精液立即凝固，液化时间30min。【临床意义】①精液凝固障碍：见于精囊腺炎或输精管缺陷等，精囊腺炎时，凝固蛋白分泌减少引起精液凝固障碍。②液化不完全：见于前列腺炎，因前列腺分泌纤溶酶减少所致，抑制精子活动力，进而影响生育能力。精液化缓慢，即超过1h或数小时不液化称精液迟缓液化症。稠性很高，4.黏稠度【检测原理】（1）直接玻棒法：将玻璃棒插入精液标本，提棒时可拉起黏液丝。精液黏稠度分为3级：①Ⅰ级：30min精液基本液化，玻璃棒提拉精液呈丝状黏稠度。②Ⅱ级：60min精液不液化，玻璃棒提拉可见粗大黏稠丝，涂片有较明显黏稠感。③Ⅲ级：24h精液不液化，难以用玻璃棒提拉起精液，黏涂片困难。精液靠重力滴落，并观察拉丝长度。【方法学评价】常用直接玻璃棒法和滴管法均简单，适合临床应用。【参考值】拉丝长度2cm，呈水样，形成不连续小滴。【临床意义】精液黏稠度测定对精浆性质观察提供了一个客观数据。①黏稠度减低：即新排出的精液呈米汤样，可见于先天性无精囊腺及精子浓度太低或无精子症。②黏稠度增加：可干扰精子计数、精子活力和精子表面抗体的测定。多与附属性腺功能异常有关，如附睾炎、前列腺炎；且常伴有不液化，影响精子活力，致使精子穿透障碍而影响生育。5.酸碱度【检测原理】用精密pH计测定液化精液。【方法学评价】pH试纸法简便，pH计法准确。【质量保证】测定精液pH值应在射精1h内完成，精液放置时间过长会影响测定结果。细菌污染可以使精液pH呈碱性。【参考值】7.2～8.0（平均7.8）【临床意义】①pH7.0并有精液减少，可能是输精管道阻塞、射精管和精囊腺缺如或发育不良所致。②pH8.0，常见于急性前列腺炎、精囊炎或附睾炎，可能是精囊腺分泌过多或前列腺分泌过少所致。1.涂片检查取1滴液化而混匀的精液置于载玻片上，加盖玻片静置片刻，在显微镜下观察有无精子。若未见精子，应将标本离心15min（3000r/min）后，取沉淀物重复检查。仍未见精子，则不必继续检查。直接涂片观察有无精子，可判断结扎术是否成功，一般在术后第6周开始检查，每周1～2次，连续观察3次，查不到精子则表明手术成功。（1）精子活率（spermactivtyrate）指显微镜下直接观察活动精子所占精子总数的比例。【方法学评价】因误差较大，此法只能作为初筛检查。【质量保证】检查应在射精后2h内完成。标本应注重保暖，宜在保温镜台上进行观察。直接涂片检查时，若不活动精子过多（75%），应作进一步确证，采用体外精子活体染色技术测定活精子数量。【参考值】排精后60min内，精子活率为80%～90%（至少大于60%）。【参考值】精子活率减低是导致男性不育的重要因素。当精子活率低于70%时，可使生育力下降，如低于40%则可致不育。引起精子活率下降的因素较多，见于：①精索静脉曲张。②生殖系统感染，如淋病、梅毒等。③物理因素，如高温环境（热水浴）、放射线因素等。④化学因素，如某些药物（抗代谢药、抗疟药、雌激素）、乙醇等。（2）精子活力：精子活力（spermactivity）指精子前向运动的能力。WHO将精子活力分为a、b、c、d四级：①a级：精子快速前向运动，370C时速度≥25μm/s，或200C时速度≥20μm/s；（25μm相当于5个精子头部长度或半个尾部长度）。②b级：慢速或呆滞地前向运动。③c级，非前向运动（5μm/s）。④d级：不动【方法学评价】除用显微镜检查精子活力外，还有连续摄影法及精子质量分析仪测定。连续摄影法需高精度设备，方法较复杂，尚不能普及。精液质量分析仪操作便捷、准确、客观，是较理想的精子活力分析法。【质量保证】精子活力和运动速度依赖于温度，包括显微镜台和其他操作器材等表面的温度，故应尽可能在370C左右的环境下测定精子活力。【参考值】射精后60min内，a级和b级精子总和50%，或a级精子25%。【临床意义】精子活力低下常见于：①精索静脉曲张、静脉血回流不畅，睾丸组织缺氧等。②生殖系统非特异性感染以及使用某些药物（抗代谢药、抗疟药、雌激素、氧氮芥等）。（3）精子存活率（spermmotilityrate）：用活精子所占比例表示。常用染色法：用伊红Y或台盼蓝等染料对液化精液染色，在高倍镜下观察200个精子，以不着色精子的百分率报告。通常，精子死亡后，细胞膜完整性受损，失去屏障功能，很容易着色。当精子活动率低于50%时，应检查精子存活率。【方法学评价】湿片法和干片法均简单，适合临床应用。【方法学评价】湿片法和干片法均简单，适合临床应用。【参考值】存活率≥75%（伊红染色法）【临床意义】精子存活率减低是导致不育的重要原因之一。死精子超过50%，即可诊断为死精子症（可能与附属性腺炎症和附睾炎有关）。2.精子密度（spermdensity）即指计数单位体积内精子数量。精子密度乘以1次精液量，即1次射精的精子总数。【参考值】精子计数≥20×109/L；精子总数≥40×106/1次射精。【临床意义】精子计数20×109/L时为少精症；精液中无精子时为无精子症。常见于：①睾丸病变：如精索静脉曲张；睾丸畸形、炎症、结核、淋病、肿瘤及隐睾等。②输精管疾病：如输精管阻塞、输精管先天性缺如和免疫性不育（睾丸创伤和感染使睾丸屏障的完整性受到破坏，产生抗精子抗体所致）。③其他：逆行射精、有害金属或放射性损害、环境因素、老年人、应用抗癌药物等。3.精子形态（1）湿片法：精子计数后，用高倍镜或相差显微镜（600×）直接检查精子形态。（2）染色法：将液化精液涂成薄片，经干燥、固定后作H-E、吉姆萨、改良巴氏、勃力-利染色(Bryan-Leishmanstaining)和肖尔染色（Shorrstaining）等。油镜下观察计数200个精子，报告形态正常和异常的精子百分率。现已有预先固定染料的商品化载玻片，在载玻片上直接滴加5～10ul液化精液，加盖玻片，数分钟后精子着色，可以清楚地显示精子形态结构。正常精子形态（图7-9、图7-10）：①头部呈椭圆形，长约4.0～5.0μm，宽约2.5～3.5μm/顶体的界限清占头部的40%～70%。②中段细，宽度1μm，长度是头部的1.5倍，且在轴线上紧贴头部。③尾部均一且直，比中段细，长45μm。④胞质小滴小于头部大小的一半。巴氏染色后正常精子头部顶体染成浅蓝色，顶体后区域染成深蓝色，中段染成浅红色，尾部染成蓝色或浅红色。异常精子形态包括精子头部、劲段、中段和尾部的各种异常（表7-28）【方法学评价】（1）湿片法：操作便捷，但要求检验人员经验丰富，否则会因识别错误导致结果差异较大，故不推荐使用。目前，相差显微镜检查在临床上应用仍较少。（2）染色法：操作相对费时、复杂、但染色后精子结构清楚，易于辨认，结果更为准确，重复性好，为WHO推荐方法。【质量保证】①当形态学异常的精子有多种缺陷同时存在时，此时只须记录1种，应先记录头部缺陷，其次为尾部缺陷。②脱落或游离的精子头作为异常形态计数，但不计数游离尾（避免重复）。③卷尾与精子衰老有关，但高卷尾率与低渗透压有关，应予注意。④畸形精子指数是指计算各种精子缺陷的平均数量，此指标对预测精子功能有一定意义。【参考值】1%【临床意义】当睾丸曲细精管生精功能受到药物或其他因素的影响时，精液中可出现较多未成熟生殖细胞。（2）上皮细胞、红细胞、白细胞：正常生育男性精液中偶见前列腺上皮细胞（呈柱状或立方形、圆形及多边形）、精囊细胞（呈圆形或卵圆形嗜碱性胞质含色素颗粒）、尿道移行上皮细胞（呈多边形）、柱状或鳞状上皮细胞；少量红细胞和白细胞。前列腺增生患者还可见到较多增大的前列腺上皮细胞。【参考值】红细胞、白细胞和上皮细胞5个/HPF。【临床意义】精液中红细胞、白细胞增多见于生殖道炎症、结核、恶性肿瘤等。正常精液白细胞小于1×109/L（正甲苯胺蓝过氧化酶染色）。精液中白细胞数超过1×109/L称为白细胞精子症（leukocytospermia）,患者可伴有精子浓度、射精量、精子活力等改变和（或）精子功能丧失。精液中检查到癌细胞，对生殖系统恶性肿瘤的诊断将提供重要依据。前列腺液检查前列腺液检查（prostaticfluid）是由前列腺分泌的不透明的淡乳白色液体，是精液的重要组成部分，占精液的30%。主要成分包括酶类、无机离子、免疫物质和一些有形成分等。前列腺液能维持精液适当的pH值、参与精子能量代谢、抵制细菌生长、促使精液液化。前列腺液检查主要用于前列腺炎、前列腺结核和前列腺癌的辅助诊断和疗效观察及性传播性疾病（sexualtransmitteddisease,STD）的诊断。一、标本采集和处理（一）标本采集和转运前列腺液体标本由临床医师行前列腺按摩术后采集。量少时可直接涂于载玻片上，量多时弃去第1滴前