健康评估表

丹江口市妇幼保健院---创建健康促进医院门诊患者健康需求评估单主诊医师初步诊断评估日期一、患者基本信息姓名年龄性别职业联系方式1.您的文化程度是：初中以下（）高中（）大学以上（）2.您的婚姻状况是：未婚（）已婚（）离异（）丧偶（）3.您的营养状况是：正常（）偏胖（）偏瘦（）4.您的吸烟状况是：无（）有（）年数（）数量（）5.您的饮酒状况是：无（）有（）年数（）数量（）6.您的经济状况是：好（）中（）差（）7.您的宗教信仰是：无（）有（）8.您以前患过什么病？没有（）有（）疾病名称（）9.您对目前疾病了解吗？了解（）部分了解（）不了解（）二、健康促进需求评估（1）疾病的预后：知道（）不知道（）（2）是否需要长期服药：知道（）不知道（）（3）所服药物副作用：了解（）不了解（）（4）门诊随访时间：知道（）不知道（）三、健康促进需求建议或干预措施（1）遵医嘱按时服药，少服或漏服药物会增加病情复发的可能性。（2）家属应妥善保管药物并监护病人服药，注意用药后的药物副反应。（3）定期复查血常规、心电图、肝、肾功能、血糖、血脂等。（4）病人有失眠或不愿服药等现象应及时就医。（5）养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，忌烟酒，少饮浓茶。（6）病情稳定，每1-2月至少复诊一次。