肺癌的护理教学查房

肺癌的护理教学查房云南省曲靖市第一人民医院肿瘤科李凤英2017年07月1日提纲•一、查房的目的•二、病历介绍•三、床旁查体•四、疾病相关知识介绍一、查房的目的•一、提高学生的临床护理技能通过概述肺的生理解剖及肺癌的病因病理、分类、主要辅助检查方法及处理原则，熟悉肺癌的临床表现及护理评估、护理诊断及护理问题；掌握化疗药物的副反应及处理•二、提高临床带教老师的带教水平二、病历介绍•二、病例介绍•1.患者信息•床号：14床姓名：范廷明•性别：男年龄:60岁•民族：汉职业：其他•婚姻：已婚文化程度：大专•住院号：1742742入院时间：2017.06.29二、病历介绍•患者于2017年2月无明显诱因感喘息，活动后加重，夜间能平卧休息，无明显咳嗽，咯痰，咯血，胸闷，心慌，腹痛，腹泻等症状，未予重视，症状逐渐加重，于3月20日就诊我院，行CT检查示：1右肺中上叶多发结节并肺门及纵隔淋巴结肿大，考虑肺癌2心包积液3双肺散在局灶性炎症，双侧胸腔积液。•体格检查：•一、体温：36.6℃脉搏：129次/分•呼吸：20次/分血压：110/85mmHg血氧饱和度98%•二、患者发育正常，营养中等，慢性病容，伸直清楚，情绪稳定，查体合作肝功能谷丙转氨酶：24U/L谷草转氨酶：25U/L谷氨酰胺转肽酶25U/L检查血常规：RBC：4.0×10^9/LWBC：3.78×10^12/LHB:124g/L血小板83×10^9/L•既往治疗：•于3月29日行第一周期多西他赛100MGD1+顺铂30MGD2心包灌注+顺铂60MGD3胸腔灌注+顺铂30MGD4心包灌注，•于4月26日给予患者第二周期多西他赛100MGD1+奈达铂140MGD2，2周期化疗后疗效评估部分缓解，•于5月18日，6月7日给予患者第三，第四周期多西他赛100MGD1+奈达铂140MGD2全身化疗，•本次治疗：•“多西他赛100MGD1+奈达铂140MGD2”全身化疗，化疗期间给予患者“盐酸昂丹司琼”止吐，“康艾”中药扶正补液对症支持治疗三、床旁查体四、讨论•1.肺癌的常见病因及病理机制?•2.肺癌的护理常规是什么？•3.如何观察化疗药物的副反应及护理？五、疾病相关知识•（一）简述肺的生理解剖•（二）肺癌的病因及发病机制，病理及分类•（三）肺癌的临床表现•（四）肺癌的护理常规•（五）化疗药物的毒性反应及处理一、肺解剖生理概要-左肺上叶下叶-右肺上叶中叶下叶一、肺解剖生理概要•支气管•一级：左、右支气管•二级：肺叶支气管•三级：肺段支气管是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首，男女之比为3~5：1，近年女性发病明显增加占癌症死亡原因的第一位总的5年生存率为30％～40％。肺癌概述国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高二、病因与发病机制1、吸烟是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%（2）职业致癌因子人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物等（3）空气污染（4）电离辐射（5）饮食与营养维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤（6）其他肺结核、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素二、病因与发病机制1.解剖学部位分类：中央型周围型2.组织病理学分裂：非小细胞癌（NSCLC）小细胞癌（SCLC）是肺癌中恶性程度最高的一种鳞状上皮细胞癌多见，易发生癌性空洞，手术机会多腺癌大细胞癌等二、病理和分类二、肺癌解剖学分类•分布:右肺多于左肺,上叶多于下叶•中央型：起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门,占60-70%•周围型：起源于肺段支气管以下，在肺的周围部分，占30-40%鳞状细胞癌•最常见占50%以上•多为中央型•血行转移发生晚腺癌•多为周围型•多见女性•早期发生血行转移大细胞癌•少见•预后很差小细胞癌•多为中央型•恶性程度高•预后最差肺癌分型的临床病理特点鳞状细胞癌小细胞癌腺癌大细胞癌年龄性别部位转移恶性度放化疗效老年多见男性多见女性多见男性多见中央型周围型中央型中央型较晚，淋巴为主较早，血行转移血行转移早，血行转移低中等高高敏感敏感不敏感肺癌转移途径•直接扩散•淋巴转移：常见途径•血行转移：多见于晚期，常见部位肝、骨骼、脑、肾上腺三、肺癌临床表现肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移。早期可无症状，而在X线体检时发现。中央型出现症状早，周围型较晚。(一)由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽早期：刺激性干咳晚期：支气管狭窄，咳嗽加重，带有金属音2.咯血持续性，不易控制3.喘鸣4.胸闷、气短气管受压，胸腔积液，心包积液5.体重减轻晚期恶病质6.发热三、肺癌临床表现（二）肿瘤局部扩展引起的症状胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、压迫喉返神经、上腔静脉阻综合征、Horner综合征（三）由癌肿远处转移引起的症状中枢神经系统、骨、淋巴结转移（四）肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征。三、肺癌临床表现晚期：全身表现恶病质1.侵犯、压迫症状•声嘶—压迫喉返神经•膈肌麻痹—同侧膈神经受压，呼吸受•静脉压增高—上腔静脉受压综合征•吞咽困难—•肿瘤压迫或侵犯食道三、肺癌临床表现晚期：全身表现恶病质1.侵犯、压迫症状–交感神经综合征压迫颈交感神经，同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗–恶性胸腔积液、胸痛三、肺癌临床表现2.内分泌症状–关节病综合征:多见于鳞癌–男性乳腺增大:多见于小细胞癌三、肺癌临床表现1.细胞学检查痰脱落细胞检查2.影像学检查X线检查（胸部普通X线检查是发现肺癌最重要的方法之一）CT检查磁共振（MRI）3.纤维支气管镜检查可获取组织供组织学诊断中央型阳性率达80%-90%4.其他如经胸壁细针穿刺活检、肿瘤标志物检查、胸腔镜检查等四、实验室及其他检查毛刺征分叶状诊断–纤维支气管镜中心型直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到80-90%，表现为管腔阻塞、隆突增宽等周围型无法窥视，可行经纤支镜肺活检肺癌诊断早期诊断•关键在于提高警惕•加强宣教、普及防癌知识＞40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑为肺癌刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者反复同一部位肺炎肺癌治疗免疫治疗放射线治疗手术治疗化学药物治疗肺癌治疗综合治疗中医中药治疗1.疼痛与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，表现为胸痛2.营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降、摄入不足有关3.气体交换受损与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关4.恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关5.潜在并发症：化疗药物的不良反应四、肺癌的相应护理诊断及护理疼痛与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，表现为胸痛护理措施：1.评估疼痛：①胸痛的部位、性质、程度及止痛效果②疼痛加重或减轻的因素③影响病人对表达疼痛因素④疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度2.避免加重疼痛的因素：①预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给与止咳剂②指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽护变换体位引起的疼痛③进行护理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦四、肺癌的相应护理诊断及护理3.用药护理：①疼痛明显时，口服止痛药物②给药时遵循WHO推荐的，按阶梯给药③病人自控镇痛（PCA）：晚期病人疼痛严重而持续时可采用，并指导病人掌握操作的方法④注意观察用药的效果，预防药物的不良反应4.心理护理：①倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧②与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪四、肺癌的相应护理诊断及护理营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降、摄入不足有关1.评估：评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划2.饮食护理：①指导进食高蛋白、低盐、低脂、低糖、低热量的清淡饮食②多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类）③少量多餐，戒烟酒④创造清洁、舒适的进餐环境⑤有吞咽困难者给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位⑥因化疗引起胃肠道反应而影响进食者，根据情况做相应处理3.其他支持疗法：静脉营养，补充氨基酸和白蛋白四、肺癌的相应护理诊断及护理气体交换受损与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关1.给氧缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧2.减少氧耗注意休息，避免疲劳3.促进呼吸功能①做好胸穿的术前、术中和术后护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生②体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫③呼吸锻炼：指导腹式呼吸④病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱和度或动脉血气分析。四、肺癌的相应护理诊断及护理恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关1.评估：①评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现②评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识2.加强沟通：①建立良好的护患关系②鼓励病人以积极的心态面对疾病3.心理与社会支持①介绍成功病例，增强病人信心②帮助患者建立良好的社会支持系统③安排家庭成员和朋友看望病人四、肺癌的相应护理诊断及护理潜在并发症：化疗药物的不良反应1.静脉炎和组织坏死的预防和护理①合理选用静脉：使用中心静脉或深静脉置管选用直大的浅静脉②避免药液外渗③外渗时应停止注入，范围大渗漏区遵医嘱使用相应拮抗剂④静脉炎的处理：静脉炎血管禁止静滴，避免受压2.骨髓抑制的预防和护理①遵医嘱定期查血象②出现骨髓抑制，需加强贫血、感染和出血的预防和护理四、肺癌的相应护理诊断及护理3.消化道反应的预防和护理：①良好的休息和进餐环境②合适的进餐时间，减轻胃肠道反应：避免在治疗前后2小时内进必要时，遵医嘱给予止吐药呕吐时，停止进食，及时清除呕物③无法进食者，遵医嘱给予静脉营养4.口腔溃疡的护理：加强口腔护理饭后漱口促进溃疡面的愈合用药5.脱发的护理①向病人说明化疗可能导致脱发②指导病人使用假发或戴帽子四、肺癌的相应护理诊断及护理常用化疗药物的毒性常用抗癌药的近期毒性立即毒性近期毒性药物恶心呕吐其他骨髓抑制其他阿霉素＋＋局部刺激+++脱发，粘膜炎，口炎，心脏毒性更生霉素＋＋皮肤红斑++粘膜炎，口炎常用抗癌药的近期毒性立即毒性近期毒性药物恶心呕吐其他骨髓抑制其他环磷酰胺＋＋＋＋＋药物性膀胱炎，脱发氮烯咪胺＋＋＋＋柔红霉素＋＋局部刺激＋＋＋脱发，粘膜炎，口炎,心脏毒性常用抗癌药的近期毒性立即毒性近期毒性药物恶心呕吐其他骨髓抑制其他鬼臼乙叉甙＋＋体位性低＋＋脱发血压，局部刺激六甲嘧胺＋＋腹痛，腹＋中枢及周泄围神经毒性常用抗癌药的近期毒性立即毒性近期毒性药物恶心呕吐其他骨髓抑制其他博来霉素＋－发热，过_皮肤色素敏反应沉着，皮硬，脱发肺纤维化卡氮芥＋＋＋＋＋＋肝损伤，肺纤维化常用抗癌药的近期毒性立即毒性近期毒性药物恶心呕吐其他骨髓抑制其他氟脲嘧啶＋－腹泻＋咽炎环己亚硝脲＋＋＋＋＋肝损伤，肺纤维化常用抗癌药的近期毒性立即毒性近期毒性药物恶心呕吐其他骨髓抑制其他米尔法兰＋－＋＋＋6－巯基嘌呤＋＋＋＋＋肝损伤氨甲喋呤＋－＋＋粘膜炎丝裂霉素＋＋＋局部刺激＋＋＋顺铂＋＋＋＋＋＋肾损伤耳及周围神经毒性常用抗癌药的近期毒性立即毒性近期毒性药物恶心呕吐其他骨髓抑制其他甲基苄肼＋＋皮疹＋＋甲基环己＋＋＋＋＋肝损伤亚硝脲喃呋啶＋－腹泻＋＋神经毒性（静脉注射）常用抗癌药的近期毒性立即毒性近期毒性药物恶心呕吐其他骨髓抑制其他表鬼臼毒＋＋局部刺激＋＋脱发噻替派＋－＋＋长春花碱＋＋局部刺激＋＋周围神经毒性长春新碱＋－局部刺激－周围神经毒性脱发常用抗癌药的近期毒性立即毒性近期毒性药物恶心呕吐其他骨髓抑制其他长春花碱＋－＋＋周围神酰胺经毒性抗癌药物急性与亚急性毒性反应分度标准0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度1.血液学（成人）血红蛋白≥11095～10980～9