贺银成执业医师辅导讲义—妇产科学

第十八篇妇产科学第1章女性生殖系统解剖与生理考纲要求①外生殖器：外阴的范围和组成。②内生殖器：内生殖器及其功能。③女性生殖器官血管、淋巴和神经：血管及其分支，淋巴分布与生殖器官淋巴的流向，内外生殖器官神经支配。④骨盆：骨盆的组成，分界，类型。⑤骨盆底：骨盆底，会阴。⑥邻近器官：内生殖器与邻近器官的关系。⑦女性一生各阶段的生理特点：胎儿期，新生儿期，儿童期，青春期，性成熟期，绝经过渡期，绝经后期。⑧卵巢功能与卵巢周期性变化：卵巢的功能，卵巢周期性变化，卵巢性激素的合成及分泌。⑨子宫内膜的周期性变化与月经：子宫内膜的组织学变化，月经。⑩生殖器其他部位的周期性变化：输卵管的周期性变化，宫颈黏液的周期性变化，阴道黏膜的周期性变化。月经周期的调节：下丘脑促性腺激素释放激素，腺垂体对卵巢功能的调节，卵巢性激素的反馈调节。复习要点一、女性生殖系统解剖1．外生殖器女性外生殖器是指生殖器外露的部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭，统称为外阴。外阴组成解剖学临床意义或常考点阴阜为耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下脂肪组织丰富青春期开始生长呈倒三角形的阴毛大阴唇外侧面为皮肤，内含皮脂腺和汗腺。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、神经、淋巴管外伤后易形成血肿小阴唇位于两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞表面湿润、无毛、富含神经末梢阴蒂由海绵体组成，分阴蒂头、阴蒂体和阴蒂脚三部分阴蒂头富含神经末梢，为性反应器官阴道前庭为一菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。内有前庭球、前庭大腺、尿道外口、阴道口前庭大腺腺管口阻塞，可导致前庭大腺囊肿或脓肿。尿道外口后壁有尿道旁腺，容易有细菌潜伏【例1】2003A外阴部外伤后最易发生血肿的部位是阴阜阴蒂大阴唇小阴唇会阴部【例2】2006A18岁，女学生。骑自行车与三轮车相撞，自觉外阴疼痛难忍并肿胀就诊。根据女性外阴解剖学特点，可能发生的是小阴唇裂伤处女膜破裂大阴唇血肿阴道前庭损伤前庭大腺肿大伴出血【例3】2002A关于女性外生殖器的解剖，不正确的是阴阜皮下有丰富的脂肪大阴唇富含神经末阴蒂由海绵体构成组织梢小阴唇为两股内侧的一对纵形皮肤皱襞，表面湿润阴道前庭为两侧小阴唇之间的菱形区域【例4】2005A关于女性外生殖器的解剖，正确的是女性外生殖器即外阴女性阴毛分布呈菱形双侧小阴唇前端为腹股沟韧带终止点前庭大腺开口于阴道内阴道前庭为双侧大阴唇之间的菱形区2．内生殖器女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。（1）阴道为性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。阴道前壁长7～9cm，后壁长10～12cm。宫颈和阴道间的圆周状隐窝，称为阴道穹窿，其中后穹窿位置最深，临床上可经此穿刺或引流。阴道壁从内向外由黏膜、肌层、纤维组织膜构成。黏膜层由复层鳞状（7版妇产科学P6改为：扁平）上皮覆盖，无腺体，有很多横行皱襞，伸展性较大。肌层由内环和外纵两层平滑肌构成，纤维组织膜与肌层紧密粘贴。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。注意：损伤后易形成血肿的部位——大阴唇、阴道壁。（2）子宫子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。①形态子宫重约50g，大小约7～8cm×4～5cm×2～3cm，容量约5ml。分宫底、宫体和宫颈三部。宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，称为子宫峡部。子宫狭部在非孕期长约1cm，在妊娠期逐渐伸展延长，至妊娠末期可达7～10cm。宫颈内腔呈梭形，称为宫颈管。成年妇女的宫颈管长约2.5～3.0cm，以阴道为界，分为宫颈阴道上部和宫颈阴道部。②组织结构宫体壁由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。子宫内膜分三层，即致密层、海绵层和基底层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢性激素影响，发生周期性变化而脱落。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢性激素的影响，不发生周期性变化。子宫肌层由大量平滑肌束和少量弹力纤维组成。子宫收缩时能压迫血管，有效地控制子宫出血。宫颈宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，宫颈阴道部由复层扁平上皮覆盖。宫颈外口柱状上皮和鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。③位置子宫位于盆腔中央，呈轻度前倾前屈位。宫底位于骨盆入口平面以下，宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。④子宫韧带共4对，即圆韧带、阔韧带、主韧带和宫骶韧带。解剖特点功能子宫圆韧带起自宫角前面、输卵管近端的稍下方，经腹股沟管止于大阴唇前端维持子宫呈前倾位子宫阔韧带子宫动静脉和输尿管从阔韧带基底部穿过卵巢动静脉从卵巢悬韧带穿行限制子宫向两侧倾斜子宫主韧带又称宫颈横韧带，在阔韧带下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构宫骶韧带起自宫体宫颈交界处，向两侧绕过直肠达第2、3骶椎前面的筋膜向后向上牵引宫颈维持子宫前倾位置（3）输卵管是精子和卵子相遇受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道。①分部输卵管长约8～14cm，由内向外分4部分，即间质部、峡部、壶腹部和伞部。其中，间质部管腔最狭窄；伞部有“拾卵”作用。②构成输卵管从内向外分为三层：黏膜层、平滑肌层和浆膜层。黏膜层由单层高柱状上皮覆盖，上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞和未分化细胞四种。（4）卵巢为一对扁椭圆形的性腺，有生殖和内分泌作用。青春期前卵巢表面光滑，青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。上皮的深面有一层致密纤维组织，称为卵巢白膜。再往内为卵巢实质，又分为外层的皮质和内层的髓质。【例5】A防止子宫下垂最主要的韧带是A．子宫圆韧带B．子宫阔韧带C．子宫主韧带D．宫骶韧带E．腹股沟韧带【例6】2003A欲行全子宫加双附件切除，不需要切断的韧带是A．圆韧带B．卵巢固有韧带C．卵巢悬韧带D．阔韧带E．主韧带【例7】2001、2004A关于子宫的描述，正确的是A．成年女子的子宫长7～8cm，宽4～5cm，厚4～5cmB．宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫峡部C．幼年时宫体和宫颈的比例是2:1D．子宫峡部上端是组织学内口E．子宫峡部下端为解剖学内口【例8】2005A关于子宫韧带的解剖，正确的是A．圆韧带起于子宫角，止于腹股沟B．阔韧带富于肌纤维，与子宫体肌纤维相连C．卵巢固有韧带使子宫倾向后方D．主韧带横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间E．子宫动静脉从阔韧带上部穿过【例9】2006A子宫峡部形态学特征，正确的是A．属于宫颈的一部分B．峡部下端为解剖学内口C．非孕时子宫峡部长度约为1cmD．妊娠期峡部变软不明显E．临产后形成子宫下段达平脐【例10】2007A卵巢表面的组织为A．腹膜B．卵巢白膜C．卵巢皮质D．结缔组织E．生发上皮（更多内容请见医学考试在线：联系邮箱：[e-mail]）A．单层高柱状上皮B．有纤毛的高柱状上皮C．复层鳞状上皮D．鳞状上皮化生E．生发上皮【例11】2004B阴道黏膜上皮为【例12】2004B宫颈黏膜上皮为（更多内容请见医学考试在线：）3．血管、淋巴及神经（1）动脉女性内、外生殖器的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。起源血供范围卵巢动脉腹主动脉主要支配卵巢、输卵管。在子宫角附近与子宫动脉卵巢支吻合子宫动脉髂内动脉前干分支分上下两支：上支支配宫底、输卵管、卵巢；下支支配宫颈-阴道上段阴道动脉髂内动脉前干分支阴道中下段、膀胱顶、膀胱颈阴部内动脉髂内动脉前干终支分出痔下动脉、会阴动脉、阴唇动脉、阴蒂动脉4支注意：阴道上段主要由子宫动脉供血，中段主要由阴道动脉供血，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供血。（2）静脉盆腔静脉与同名动脉伴行。右侧卵巢静脉汇入下腔静脉，左侧卵巢静脉汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。（3）淋巴外生殖器淋巴分腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结两部分。盆腔淋巴分髂淋巴组、骶前淋巴组和腰淋巴组3组。①阴道下段淋巴汇入腹股沟浅淋巴结。②阴道上段淋巴主要汇入髂内淋巴结和闭孔淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。③宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。④宫体两侧淋巴沿子宫圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。（4）神经女性内、外生殖器由躯体神经和自主神经共同支配。①外生殖器由阴部神经支配，分成会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经3支，分布于会阴、阴唇、肛门附近。②内生殖器由交感神经和副交感神经支配。交感神经进入盆腔后分为卵巢神经丛（分布于卵巢、输卵管）和骶前神经丛（分布于宫体、宫颈、膀胱上部）。子宫平滑肌有自主节律活动，完全切断其神经后仍能有节律性收缩，还能完成分娩活动，因此低位截瘫产妇仍能自然分娩。【例13】2000、2006A子宫动脉来自A．腹主动脉B．髂总动脉C．髂内动脉D．髂外动脉E．肾动脉【例14】2003A左侧卵巢静脉一般汇入A．髂总静脉B．髂内静脉C．髂外静脉D．肾静脉E．腹主静脉【例15】2005A关于女性生殖器淋巴引流，错误的是A．宫颈淋巴大部分汇入髂外淋巴结及骶前淋巴结B．阴道下段的淋巴引流主要汇入腹股沟浅淋巴结C．阴道上段淋巴大部分汇入闭孔淋巴结及髂内淋巴结D．内生殖器淋巴分髂淋巴、腰淋巴和骶前淋巴组E．宫体两侧淋巴可沿圆韧带入腹股沟浅淋巴结4．骨盆（1）骨盆的组成骨盆由骶骨、尾骨和左右两块髋骨组成。骶骨由5～6块骶椎融合而成，其向前突出的部分，称为骶岬（是骨盆内测量对角径的重要据点）。尾骨由4～5块尾椎合成。每块髋骨由髂骨、坐骨和耻骨融合而成。（2）骨盆的关节包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。其中，骶尾关节有一定活动度。（3）骨盆的韧带重要的骨盆韧带有两对：①骶、尾骨和坐骨结节之间的骶结节韧带；②骶、尾骨和坐骨棘之间的骶棘韧带。骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。（4）骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆（大骨盆）真骨盆（小骨盆）位置骨盆分解线之上，为腹腔的一部分骨盆分解线之下，为盆腔的一部分组成两方——前方为腹壁下部，后方为第5腰椎两侧——为髂骨翼两口——上口为骨盆入口，下口为骨盆出口两壁——前壁为耻骨联合和耻骨支两侧——为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带功能假骨盆与产道无直接关系某些径线的长短可作为了解真骨盆大小的参考是胎儿娩出的骨产道。坐骨棘位于真骨盆中部坐骨棘是分娩时衡量胎先露部下降程度的重要标志两坐骨棘连线的长短是衡量中骨盆大小的重要径线【例16】A分娩过程中，衡量胎先露部下降程度的重要标志是坐骨结节坐骨棘骶骨岬尾骨尖耻骨联合（5）骨盆的类型女型扁平型类人猿型男型所占比例52%～58.9%（最常见）23.2%～29%14.2%～18%1%～3.7%骨盆入口呈横椭圆形呈扁椭圆形呈长椭圆形略呈三角形解剖特点入口横径较前后径稍长骨盆侧壁直耻骨弓较宽坐骨棘不突出坐骨棘间径≥10cm入口横径前后径耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧形，骨盆浅入口横径前后径，骨盆两侧壁稍内聚，坐骨棘突出，坐骨切迹较宽，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜，骨盆前部较窄而后部较宽骨盆两侧壁内聚，坐骨棘突出，坐骨切迹呈高弓形，耻骨弓较窄，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短，骨盆腔呈漏斗形5．骨盆底（1）骨盆底由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔脏器于正常位置。骨盆底前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前后两个三角区：前三角区为尿生殖三角，有尿道和阴道通过；后三角区为肛门三角，有肛管通过。（2）会阴有广义和狭义之分。广义会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织，前起自耻骨联合下缘，后至尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支和骶结节韧带。狭义会阴是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，又称会阴体，会阴伸展性大，妊娠后期会阴组织变软，有利于分娩。6．邻近器官（1）尿道女性尿道长约4～5cm，短而直，与阴道邻近，容易引起泌尿系统感染。（2）膀胱当盆底肌肉及其筋膜受损时，膀胱与尿道可随宫颈及阴道前壁一并脱出。（3）输卵管应熟悉输卵管走行，结扎子宫动脉及打开输尿管隧道时，应避免损伤输尿管。（4）直肠直肠前面与