关于印发《江西省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准目录2011试行版》的通知

关于印发《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》的通知关于印发《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》的通知赣人社发〔2011〕35号各设区市人力资源和社会保障局，省直和中央驻赣有关单位：根据《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目暂行办法》（赣劳社医〔2001〕7号）和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（赣劳社医〔2001〕8号）规定，结合我省实际，经过组织临床医学专家咨询论证，并经征求部分定点医疗机构和医疗保险经办机构意见，现将《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》（以下简称《目录》）印发各地，请遵照执行。一、调整制定《目录》，是贯彻落实深化医药卫生体制改革精神的重要举措，对于完善医疗保险制度，提高医疗保障水平，实现人人享有基本医疗保障目标，具有重要意义。各市、县（区）人力资源和社会保障部门要高度重视，统一思想，加强领导，切实做好《目录》的宣传和组织实施工作。二、《目录》在保持参保人员诊疗项目和医疗服务设施范围政策相对稳定连续的基础上，采取准入法确定。本《目录》适用于基本医疗保险和生育保险，是基本医疗保险和生育保险基金支付参保人员诊疗费用和医疗服务设施范围费用以及强化医疗保险医疗服务管理的政策依据和标准。三、《目录》分为诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及医用特殊材料目录2个部分。省人力资源和社会保障厅在《目录》内统一编制了“项目名称”和“医疗保险编码”，各统筹地区不得对项目名称和医疗保险编码对应于服务项目编码的部分进行更改和增减，以便于全省医疗保险异地就医“一卡通”的实施。基本医疗保险支付时区分甲、乙、丙和自费等四类，由各统筹地区根据现行支付项目、支付标准和支付办法确定。甲类为临床必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目和服务设施；乙类为同种诊疗项目和服务设施中相对较贵的；丙类主要为现行医疗保险政策规定的特殊检查和特殊治疗的项目；原则上《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目暂行办法》（赣劳社医〔2001〕7号）和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（赣劳社医〔2001〕8号）规定的“基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目”和“基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用”不得纳入基金支付范围，列为自费项目。对医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料也不予支付。四、加强全省《目录》内项目个人支付比例的规范管理。《目录》在由各统筹地区规定甲、乙、丙和自费等四类项目后，对甲类项目不得再另行设定个人自付比例，要将甲类项目全额纳入基本医疗保险按规定给付。对乙类、丙类项目个人自付比例由各统筹地区根据基金承受能力统一设定，原则上乙类项目按10%或15%确定，丙类项目按15%或20%确定（不低于乙类项目），再按基本医疗保险的规定给付。对部分高价医用材料，先由参保人员按丙类负担一定比例后，按基本医疗保险规定支付，并执行单次最高限额支付规定。各统筹地区设定的甲、乙、丙和自费等四类项目和自付比例及最高限额的情况需报省人力资源和社会保障厅备案后实施。本《目录》给定的甲、乙、丙和自费等四类项目、支付标准和最高限额仅作为各统筹地区对照参考。各统筹地区医疗保险经办机构可以通过与定点医疗机构和医用材料供应商谈判方式，具体确定本年度的支付标准和最高限额。省属运行单位和省本级甲、乙、丙和自费等四类项目本年度暂按《目录》的规定试行，其中乙类项目个人负担比例为10%，丙类项目个人负担比例为15%。五、建立和规范全省《目录》调整工作机制，按照国家和省有关规定要求，《目录》调整工作由省级人力资源和社会保障行政部门负责组织医疗专家和医疗保险专业人员，通过建立公开、公平、公正的调整机制和程序，实行专家评审论证后、遴选确定。《目录》调整工作根据医疗科学技术发展和医疗保险基金运行情况，每两年组织一次情况调查和专家咨询，按照规定进行调整更新及年度维护。并逐步统一规范全省甲、乙、丙和自费等项目内容。六、各统筹地区要加强定点医疗机构使用《目录》的指导管理。要采取措施促进定点医疗机构医师合理检查、合理治疗。要参照卫生等有关部门制定的临床技术操作规范、临床诊疗指南等，加强对临床检查、治疗合理性的监督检查。要完善诊疗和服务设施项目费用审核办法，严格诊疗和服务设施项目费用支付管理。要将定点医疗机构执行使用《目录》的情况，纳入定点医疗机构医疗保险服务协议管理和定点服务考核范围，并进一步完善管理考核指标，加大监督检查力度。七、《目录》省本级和已纳入省级异地就医平台的统筹地区于2011年7月1日开始执行使用，其他统筹地区待纳入省级异地就医平台时同步执行使用。八、本《目录》由省人力资源和社会保障厅负责解释。各统筹地区要加强对《目录》执行情况的监督检查，如有问题，要及时报告。联系电话：[phone]联系人：徐立平附件：1、江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）2、江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）（医用特殊材料目录）二○一一年六月二日