2018-护理分级标准解读

——中华人民共和国卫生行业标准☆背景与意义☆标准条款解读☆问题及对策1982年卫生部下发了卫医字第10号《医院工作制度》，其中在护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级：特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。问题：1.划分依据不够充分，护理级别所涉及的内容不仅仅是患者病情程度的轻重，比如病人的自理程度、需要护士照护的程度以及病人的资源等等内容，在以“病人为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。2.收费的问题，事实上很多得到护士照护的病人，收费并没有相一致，护理服务劳动价值体现不足。3.不能很好指导临床合理配置护理人力的依据。2009年卫生部印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》在4个护理级别的确定标准中提出了依据患者疾病的轻、重、缓、急和患者的自理能力，将患者的自理能力首次作为分级护理依据之一。使护理分级的确定依据更加完善。20世纪50年代以来，以患者护理需要为依据提出了患者分类系统，根据患者每天所需的护理时数，量化护理活动并划分护理级别，达到分析护理人力需求并以此指导护理人力配置的目的。根据患者病情轻重（分一、二、三、四级）和每项护理操作规程所需时间（经科学测算）计算出每班所需护士数。护士长根据各级护理人员职责、工作能力和患者的要求分配分管护士，有效地保证了分级护理质量的落实。患者病情轻重程度为A\B\C三个度，同时根据患者的生活自由度分1~4级，由三个度四个级依次组合为12个类别，分别为A1~A4、B1~B4、C1~C4。1级：禁止自己活动或完全不能活动，基本生活行为完全需要帮助。2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力等。2012年，国家卫计委批准成立护理标准专业委员会，由主任委员、秘书长和委员等共23人组成。负责组织制定（修订）护理标准专业框架和体系，相关管理、服务行为、技术及评价的规范和标准，为我国护理标准的系统化制定和发展奠定基础。制定我国护理标准专业的5年发展规划，使我国护理标准的制定工作从国家层面逐步实现有方向、计划。2011年获原卫生部批准立项的《护理分级》和《静脉治疗护理技术操作规范》，已于2013年由卫计委发布从2014年5月1日开始执行。2013年，由护理标委会提议的《压疮护理》和《疼痛评估》两项标准获批，正在起草中。2014年，由护理标委会提议的《护理记录书写规范》获批。☆是护理专业发展的重要技术基础（没有护理管理、技术和服务标准，也就谈不上质量）☆是进行护理服务和评价与改善护理服务结果的准则☆是加强护理管理的技术依托☆是出现护理质量纠纷时重要的仲裁依据本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。解释1）各级综合医院----包括了一、二、三级综合医院。2）其他类别医疗机构----包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行。nursingclassification患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。（下列术语和定义适用于本文件）解释：1）“和”即二者均考虑：病情+自理能力2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理在日常生活中个体照料自己的行为能力。解释：1）强调的是自我照护2）“生存环境”：疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存。“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难。对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100分。人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。解释：此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力。依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。3.2.1患者入院后根据患者病情严重程度确定病情等级。解释：1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者。2）”—应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级：无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”。3.2.2根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级解释：“动态调整”1）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑2）因“变化”而调整，体现“动态”无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时如：乳房肿块择期手术患者入院时——手术后3.2.4临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级3.2.3根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级解释：该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理：案例分析--第一阶段□患者刘**男69岁入院日期2014-5-911:30【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。9:30至院急诊。心电图（S-T段在II、III、aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低），心肌酶谱结果显示明显增高，经急诊紧急对症处理疼痛无明显好转进一步诊治而收至心脏监护病房【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”□医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等日常生活活动（ADL）评估姓名病室床号住院号Barthel指数评定量表（BI）日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-9进食完全独立10需部分帮助5需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助00修饰完全独立5需部分帮助00穿衣完全独立10需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制1010偶尔失控5完全失控0控制小便可控制1010偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助5需极大帮助00床椅转移完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖00平地行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖00上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助00总分20自理能力等级重度依赖（≤40分）√中度依赖（41-60分）轻度依赖（61-99分）无需依赖（100分）病情等级病危/抢救√病重/病情不稳病情稳定/康复期护理分级特级护理√一级护理二级护理三级护理根据患者病情1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护护理级别：“特级护理”自理能力“重度依赖”符合特级标准中a)b)条款3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理：解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级：维持生命、随时抢救，危重、随时变化并进行监护，大或复杂、严重的患者），此条款关键界定于“急救”之后的重症患者2）此阶段疾病刚由危重急救转归平稳，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求3）d）在无病情影响情况下，自理能力等级重度依赖成为确定护理级别依据a)病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)自理能力重度依赖的患者。案例分析--第二阶段□2014-5-9当日下午16:30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。□2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmHg、心率69次/分、偶发房性早搏II、III、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶检测降至正常。医嘱停“病危”日常生活活动（ADL）评估姓名病室床号住院号Barthel指数评定量表（BI）日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-95-11进食完全独立10需部分帮助55需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助000修饰完全独立5需部分帮助000穿衣完全独立1010需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制1010偶尔失控55完全失控0控制小便可控制101010偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助55需极大帮助00床椅转移完全独立15需部分帮助1010需极大帮助5完全依赖00平地行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖000上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助000总分2045自理能力等级重度依赖（≤40分）√中度依赖（41-60分）√轻度依赖（61-99分）无需依赖（100分）病情等级病危/抢救√病重/病情不稳√病情稳定/康复期护理分级特级护理√一级护理√二级护理三级护理综合病人状况1）已脱离急救状态的重症患者2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能3）急救治疗及监护级别调整“I级护理”符合“一级”标准a）趋向稳定的重症患者b）随时可能发生病情变化的患者3.3.3符合以下情况之一，可确定为二级护理：解释：1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等）3）a、b指“继续”继一级后病情转归的程度需求4）“且”指“同时”，所以条款a）b）明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据5）在无病情影响状况下c）自理能力中度依赖作为定级依据a)病情趋于稳定或未明确诊断前，观察，且自理能力轻度依赖的患者；b)病情稳定，卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者案例分析--第三阶段□2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmHg、心率69次/分、偶发房早。相应的血清酶检查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）□医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。日常生活活动（ADL）评估姓名病室床号住院号Barthel指数评定量表（BI）日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-95-115-15进食完全独立1010需部分帮助55需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助0000修饰完全独立55需部分帮助000穿衣完全独立101010需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制101010偶尔失控55完全失控0控制小便可控制10101010偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助555需极大帮助00床椅转移完全独立1515需部分帮助1010需极大帮助5完全依赖00平地行走完全独立15需部分帮助1010需极大帮助5完全依赖000