疼痛管理

疼痛管理疼痛概述丨疼痛评估丨疼痛护理丨干预后评价大理州人民医院01020304目录Contents疼痛概述疼痛评估疼痛护理干预后评价1第一部分疼痛概述疼痛的定义丨疼痛的分类丨疼痛的后果丨现状调查疼痛的定义疼痛：点击输入简要文字内容,点击输入简要文字内容。是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛的定义痛觉：一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。疼痛痛反应：指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。痛觉痛反应疼痛的定义2000年及2001年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”。点击输入简要文字内容,点击输入简要文字内容。1995年，疼痛被列为“第五大生命体征”。知识更新：疼痛的定义绿色镇痛---通过更加科学、更加合理的镇痛方法，来争取效果好、副作用小、无成瘾性、综合利益高、舒适的镇痛效果。点击输入简要文字内容,点击输入简要文字内容。2002年，第10届国际疼痛学会（IASP），与会专家达成共识“慢性疼痛是一种疾病”。2012年10月11日世界镇痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神内等多学科权威专家的联合倡议下提出“绿色镇痛”。知识更新：疼痛的分类分类---躯体性疼痛、内脏性疼痛、神经源性疼痛痛源特点常见疾病躯体性疼痛来自皮肤、皮下组织、韧带、肌腱、骨、血管及神经等疼痛部位及范围较明确，定位较准确，持续时间不长撕裂伤、刀划伤、关节扭伤、骨折等内脏性疼痛来自身体器官疼痛定位差，持续时间长短不等，常因牵拉、炎症及缺血引起胆囊炎、胰腺炎、心肌缺血等神经源性疼痛来自周围或中枢神经系统的某一或某些部分的损伤疼痛在手术组织愈合后加强并持续时间长，常规治疗无效脊椎疾病引起的放射性疼痛疼痛的分类分类---急性疼痛、慢性疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续时间3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在初始状态下未充分控制临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛术后慢性痛手术后疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天甚至更长)疼痛的后果焦虑失眠抑郁乏力食欲减退疼痛引起患者全身心的痛苦水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常内分泌反应慢性疼痛心功能影响肺功能影响术后高凝状态胃肠道影响外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276疼痛疼痛的后果疼痛对患者生理的不良影响现状调查您会自评吗？您是否有过疼痛？您有过什么样的疼痛？不容乐观的术后疼痛13%47%21%18%82%0%20%40%60%80%100%82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛,这些患者中的86%为中到极重度疼痛【1】不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛【1】JeffreyL.Apfelbaum,etal.AnesthAnalg2003;97:534-40现状调查发生率高控制率低现状调查2第二部分疼痛评估评估原则丨评估要点丨分级标准丨评估方法评估原则4STEP3STEP2STEP1STEP相信患者的主诉是评估疼痛的关键应在评估的同时酌情采取止痛措施应定时进行反复评估应尽可能明确疼痛原因评估要点030201040506疼痛部位疼痛程度伴随症状发作时间疼痛性质持续时间070809诱发因素体格检查影响因素分级标准WHO将疼痛分为4级0级：无痛；1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇静药。疼痛评估的方法02主观评估法客观测定法01行为评估法CRIES评分法（1岁)FLACC评估法(0~3岁)CHOEPS评分法(4~7岁)行为数字评估量表生理指标评估法PPQRSTT疼痛评估法•视觉模拟评分法•口诉分级评分法•Prince-Henry评分法•数字评分法•面部表情疼痛量表•“长海痛尺”评估法•五指评估法分级标准评估方法分级标准评估方法视觉模拟评分(VAS)无痛剧痛一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。分级标准评估方法数字等级评定量表（NRS）无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4-7为中度痛，7以上为重度痛分级标准评估方法口述分级评分法VerbalRatingScale(VRS)0级无疼痛1级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。分级标准评估方法无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。为最直观的评估方法。•面部表情疼痛量表分级标准评估方法五指法的运用向患者展示五指,小指表示无痛,无名指为轻度痛,中指为中度痛,食指为重度痛,拇指为剧痛,让患者进行选择。优点：●首选率高●评估费时少●准确率高●适用范围广分级标准评估方法•PPQRSTT疼痛评估法•Palliatingfactors疼痛缓解因素•Provocativefactors疼痛加剧因素•Quality疼痛性质•Radiation疼痛放射•Severity疼痛严重度•Temporalcourses发作过程•Treatment治疗情况分级标准评估方法疼痛评估（金标准）病人说有多痛就有多痛分级标准疼痛评估频度•常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估•特殊情况：镇痛治疗方案更改后：-非消化道给药后的30m-口服给药后的1h当患者报告疼痛，或出现新的疼痛当患者睡着时，不需要进行疼痛评估3第三部分疼痛护理疼痛护理产生的背景0102产生背景点击输入标题2002年第十届国际疼痛大会（IASP）上达成共识：疼痛是继血压、心率、体温、脉搏后第五大生命体征2001年2月，在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制会议（APSPC）上，学者们提出：“消除疼痛是患者的基本人权”。护理目标帮助病人控制疼痛，对疼痛采取有效的护理措施，以提高病人的舒适度和生活质量。心理疗法健康教育社会支持音乐疗法非药物疗法药物疗法基础护理无痛疼痛护理分级标准疼痛护理心理疗法•建立良好的护患关系•关心、体贴、理解病人•准确评估病人心理•增加病人战胜疼痛的信心分级标准疼痛护理基础护理•安静、舒适的病房环境•合适的体位•做好皮肤、口腔等系统的护理。分级标准疼痛护理音乐疗法•音乐能使人身心放松，消除不良体验。抑制各种压力反应，使心情平静，身心愉悦。•根据病人的爱好、文化程度、年龄、精神状态，选择适宜的音乐，以分散病人的注意力，达到缓解疼痛的目的。分级标准疼痛护理社会支持•鼓励病人参加社会活动•亲朋好友的鼓励和支持•现身教育法分级标准疼痛护理非药物疗法•皮肤刺激法（给皮肤适当的刺激已减轻疼痛）•按摩法•皮肤电刺激法•冷热疗法疼痛护理010203药物疗法——WHO疼痛治疗用药三阶梯方案轻度疼痛（1-3分）非阿片类药±辅助药中度疼痛（4-6分）弱阿片类药±非阿片类药±辅助药重度疼痛（7-10分）强阿片类药±弱阿片类药±辅助药分级标准疼痛护理药物疗法——非阿片类止痛药（非甾体抗炎药NSAIDs）–NSAIDs为疼痛治疗基础用药；–解热、止痛及抗炎作用；–无耐药性和依赖性；–有剂量极限性（天花板效应）；–如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；–以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服宁、和双氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。分级标准疼痛护理药物疗法——非阿片类止痛药（非甾体抗炎药NSAIDs）常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。分级标准疼痛护理药物疗法——阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼、度冷丁、地佐新等。分级标准疼痛护理药物疗法——阿片类药物常见副作用•1、呼吸抑制降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。呼吸10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。•2、便秘使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率为80%~100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。•3、恶心、呕吐刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。发生率约30％，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。分级标准疼痛护理药物疗法——阿片类药物常见副作用•4、尿潴留：通常低于5％。•5、嗜睡及过度镇静•6、精神错乱发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。分级标准疼痛护理药物疗法——辅助镇痛药物类型皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药：神经病理性疼痛有效抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常药：神经病理性疼痛有效分级标准疼痛护理健康教育•了解病人对疼痛治疗的认知程度•讲解疼痛止痛及控制的方法•强调疼痛处理的重要性4第四部分干预后评价分级标准疼痛治疗的误区误区一：止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可，没有必要达到无痛。缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键，止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠,真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求,应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。分级标准疼痛治疗的误区误区二：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”、增加用药剂量意味着“成瘾”了。“成瘾性”的特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。分级标准疼痛治疗的误区误区三：注射药物（如哌替啶）比口服药物止痛效果更好，阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性。使用哌替啶存在以下问题，哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的1/10，代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。分级标准疼痛治疗的误区误区四：服用大剂量的阿片类药物会中毒WHO“三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药,阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药,否则会导致用药剂量的不足，阿片类药物没有封顶剂量,恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。分级标准疼痛治疗的误区误区五：不到万不得以时不能使用阿片类止痛药疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一步发展的机会，疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制。分级标准疼痛治疗的误区误区六：吗啡剂量越大，说明病情进展疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性，相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同，有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的，因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短。分级标准疼痛治疗的误区误区七：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。分级标准疼痛治疗的误区误区八：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼