医院投诉登记表(空白模板)

医院投诉登记表投诉方式：□来电√来访□来信□其他投诉人姓名与患者关系患者姓名患者性别患者年龄住院/门诊号投诉时间被投诉科室/人员联系电话邮政编码地址投诉内容记录人：记录时间：投诉人签字确认：调查核实情况：记录：年月日医院领导阅示：处理结果：记录：年月日反馈记录：记录：年月日备注：记录：年月日审核人