新医改与零售药店面临的挑战-顾忻

1新医改与零售药店面临的挑战顾昕北京大学政府管理学院教授[e-mail]@bnu.edu.cn手机：135212800402新医改方案中的零售药店定稿中的条款：“发展药品现代物流和连锁经营。”“建立便民惠农的农村药品供应网。”“所有零售药店均应配备和销售基本药物。”征求意见稿中原有的条款被删除“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径。”新医改方案中从来没有涉及的问题零售药店在新医改中的定位：普药的药事服务提供者确保患者处方药的购药选择权（针对医院严防“跑方”的行为）3新医改方案之重大内容新医改的新方向走向全民医疗保险政府主导多元投入公立医院法人化：解放医院、解放医生零售药店大发展：药事服务提供者新医改的模糊地带公立医疗机构行政化：回归“公益性”？公立医院取消“以药养医”？基本药物的使用与医保用药目录的更新零售药店“边缘化”：基层医疗机构变成药店了4新医改的新方向之一走向全民医疗保险5政府主导全民医疗保险社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底1.基本医疗保障体系——3+1模式城镇职工基本医疗保险：城镇工作人群+离退休者城镇居民基本医疗保险：城镇非工作居民新型农村合作医疗：农村居民城乡医疗救助：城乡困难人群2.“积极发展商业健康保险”。3.“鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”。6近3年医保的工作重点扩大覆盖面：到2011年，参保率提高到90%以上。提高筹资水平：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提高提高保障水平：合理控制医保基金的结余水平7公共财政补需方政府为老百姓参加居民医保提供参保补贴：2010年：政府最低补贴水平从80元提高到120元很多地方政府补贴实际上更多政府为困难、关闭、破产的国有企业职工和离退休者：一次性缴费10年的城镇职工医保费8全民医保=医药市场大扩容全民医保的最低筹资规模：农村新农合：1360亿元（160元×8.5亿农民）城镇职工医保：3240亿元（2008年为2885亿，覆盖率不到60%）城镇居民医保：1200亿元（400元×3.0亿无医保城镇居民）城乡医疗救助：100亿元（2008年为50亿）公费医疗：400亿元（2006年为375亿）总计：6300亿医保筹资的八成（5000亿元左右）将流向医疗服务和药品消费。估计药品消费将至少占其中的45%，大约为2250亿元9全民医保与零售药店全民医保→药品市场大扩容在未来，医保药品市场总金额大约在2000-2500亿元。医疗保险推进门诊统筹门诊处方药以及相当一批OTC纳入医保医保付费模式改革促进医疗机构高度关注药品的性价比零售药店能份多少羹？？零售药店的医保定点？（大型连锁零售药店）处方药的购药选择权？（医院门诊药房）10新医改的新方向之二卫生投入多元化11政府卫生投入增加补需方原则的确立：“补需方”是新原则“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方”补供方重点的调整：公共卫生、农村卫生、社区卫生“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。”《新医改方案》第十条128500亿元新增政府投入3年投入8500亿元，平均每年2833.33亿元支持5项新医改工作这笔开支全部是新增的2008年，政府卫生预算开支大约2500亿元，占财政总支出的4.5%左右在未来的三年内，政府卫生预算开支将翻番中央政府与地方政府的责任分摊中央与地方——4比6中央财政支出向中西部倾斜8500亿元的流向补需方：三分之二，大约5600亿元补供方：三分之一，大约2900亿元财政部副部长王军新医改新闻发布会上的说明13供方投入2900亿元投入流向农村卫生：县医院、乡镇卫生院、村卫生室城市社区卫生：社区卫生服务中心（站）卫生供方投入对零售药店的影响很有可能将城乡基层公立医疗机构转型为平价药店城市中零售药店将面临社区卫生服务机构的竞争农村中零售药店将面临公立村卫生室的竞争14新医改的新方向之三医疗服务法人化15医疗服务体系改革的原则四分开原则：“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。”《新医改方案》第一条（关于“指导思想”）“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”《新医改方案》第八条（关于“医药卫生管理体制”）法人化措施：“落实公立医院独立法人地位。”《新医改方案》第八条（关于医疗卫生管理体制）“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”《新医改方案》第九条（关于医疗卫生机构运行机制）16医疗机构法人化管办分开：让医疗机构与行政部门脱钩。卫生行政部门成为全行业的监管者，实行属地化监管法人化（corporatization）：公立医疗卫生机构全面建立新型法人治理结构。民营化：放开社会资本进入医疗卫生服务领域。部分公立医院进行转制17公立医院法人化走向法人化：理事会+院长负责制理事会（“医院管理委员会”）负责战略管理理事会由利益相关者组成院长负责日常管理人事制度市场化：走向人力资源管理医师成为自由职业者院长成为职业经理人18法人化的结果解放医院：公立医院战略决策自主化深入社区公立医院引入社会资本在社区开品牌诊所公立医院并购基层机构公立医院与基层机构结成联盟（IDS模式，正在北京试点）走向集团化纵向一体化：并购基层或社区诊所、或者建立战略联盟横向一体化：扩地区连锁品牌机构的建设解放医生：医生成为自由职业者医院专职雇员：医生与医院签订大合同自由执业、医院兼职19医药分开与零售药店全民医保+医保付费改革+公立医院法人化→医院高度重视药品的性价比性价比意识→医院注重药品采购与销售环节的效率效率意识→门诊药房的改制（医药分开）医药分开→零售药店成为药事服务提供者然而，这一改革的前景非常黯淡！！！！20新医改的模糊地带之一公立医院行政化：回归“公益性”？21回归计划体制？卫生行政部门全面回收和掌握对公立医院的控制权权力回收：资金配置权（收支两条线）权力回收：医疗设备与耗材的集中采购和统一配送权力回收：大宗药品的集中采购和统一配送（这一条被删除了）权力回收：医院的发展权力维持：医院管理层的任命权权力维持：医疗服务的定价权22公立医院“差额收支两条线”管理“地方可结合本地实际，对有条件的医院开展”1.核定收支2.以收定支3.超收上缴4.差额补助5.奖惩分明《新医改方案》第九条（关于医疗卫生机构运行机制）公立医院回归“公益性”？？医疗服务价格受到控制，维持低价运行药品销售实行零差价或低差价23回归计划体制的后果管办分开成泡影：卫生局长成为医院总院长医疗服务定价权药品定价与采购权医疗设备与耗材定价与采购权医疗机构战略决策权医疗机构没有任何自主权从面向市场转为面向上级：病人不可能成为中心法人治理结构崩溃：根本丧失了法人资格创新动力机制瓦解：改善服务是没有必要的，重要的是如何应付上级医疗机构无发展：公立医院进鸟笼、社区卫生服务体系变僵硬24全国政协委员、卫生部副部长、中央保健委员会办公室主任黄洁夫，3月6日全国政协医疗卫生界分组讨论会上发言：“如果都用收支两条线去统筹公立医院改革，那意味着改革走回头路了。”“如果全部医院都按收支两条线走，死路一条。”新医改要充分考虑社会资本如何进入医疗市场的问题，发挥社会资本的作用。全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明，3月6日发言：“如果按财政严格收支两条线看，政府就变成了医院的大院长。”收支两条线存疑25卫生部：公立医院暂不实行“收支两条线”全国政协委员俞光岩：最近听到一种说法，今后的公立医院改革要实行“收支两条线”，不光是药品收入实行，而是所有收入都实行。我们的看法是，这必然使医疗卫生重回计划经济时代，导致效率低下和“大锅饭”。部长解答：我们将在社区卫生服务中心，包括乡镇卫生院的服务中探索实行“收支两条线”，在公立医院改革中暂不实行。2009年03月09日26社区卫生服务体系行政化收支两条线公立社区卫生服务低价运行政府根据其绩效分配资金：评劳模、选先进、发奖金政府给予大量补贴→黄金独木桥基础设施建设（建房、装修）能力建设（购置设备、人员培训、专家帮扶）工资补贴（旱涝保收、稳定上涨）卖药补偿：实行零差价政策一大批平价药店兴起了27新医改的模糊地带之二公立医院取消“以药养医”？28药品零差价政策“逐步取消药品加成”新医改《近期重点实施方案》第十八条三堤坝论：药品利润损失如何弥补？堤坝1：增设药事服务费（由医保来支付？）操作上不清楚堤坝2：调整（提高）部分技术服务收费标准政治上不可行堤坝3：增加政府投入财政上不确定29药事服务费→医治“药价虚高症”？定额药事服务费的可能影响小处方：医疗机构分解处方以增加收入贵处方：处方中贵药不少，但单处方中药品数量不多（因此不是“大处方”）药事服务费并不能促进合理用药医疗机构还是不关心药品的性价比结论：药品零差率政策不会带来实质性的改变公立医院继续“以药养医”，药价继续虚高零售药店还有时间！！！30新医改的模糊地带之三基本药物制度31基本药物制度确定基本药物目录《国家基本药物目录（基层版》2009年8月18日公布非基层版，即医院版，何时公布？地方版的目录大扩展？：一般是在原有社区零差率用药目录中加上国家基本药物北京：408种上海：573种规范（强制）医疗机构使用30%基层医疗机构先试点规定公立医院使用基本药物的比例？零售药店必须配备、销售基本药物纳入医保用药目录医保用药目录即将更新，其甲类目录包含基本药物但一定比基本药物种类更多各地医保用药目录都在更新？？32基本药物的规范使用零差率销售：医疗机构将出现亏空各地政府财政可能没有资金弥补这一亏空因此，只能试点选择三分之一城市进行试点试点城市选择三分之一基层医疗机构进行试点零售药店还有时间和空间未来三年内药品零差率试点不会扩大零售药店受到的冲击只是局部性的