悬雍垂腭咽成形术

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)湘潭市中心医院耳鼻咽喉头颈外科彭正加2019/10/8耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心背景•睡眠疾病近年来才被医学界发现和认识的一种严重影响人们生活和生命质量的疾病，是咽科学研究的“热点”，3月21日是“世界睡眠日”•睡眠呼吸暂停低通气综合征(SleepApneaHypopneaSyndrome,SAHS)发病率高，占总人群的4％睡眠结构的破坏和严重的睡眠低氧血症造成患者身体多个系统的损害并发高血压、心率失常、脑血管疾病、糖尿病和肾病等，合并冠心病的患者还可能发生猝死，具有明显的跨学科性。耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心基本概念睡眠打鼾是SAHS的主要症状，而打鼾同时反复发作呼吸暂停及低通气而导致低氧，高碳酸血症及多系统器官功能损害才是真正意义的SAHS！耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心基本概念•呼吸暂停：指睡眠过程中口鼻气流均消失，持续时间≥10秒。•低通气：也称通气不足，指睡眠过程中口鼻气流强度较基线水平降低。•睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：指睡眠过程中平均每小时呼吸暂停和低通气的总次数。AHI=（呼吸暂停次数+低通气次数）/睡眠时间。基本概念•打鼾：俗称打呼噜，是由于呼吸过程中气流高速通过上呼吸道狭窄部位时，振动气道周围的软组织发出声音而引起，鼾声的大小及节律变化很大。有时声音高达80分贝，并伴有不同程度的缺氧症状•鼾症：鼾声超过60分贝以上或者严重影响别人睡眠休息时即可称做鼾症耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心基本概念•睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleepapneahypopneasyndrom,SAHS）：指成人于7小时夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；或睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并动脉血氧饱和度（SaO2）下降≥4%。耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心流行病学睡眠呼吸暂停是一个相当常见的疾病，这已经在美国、欧洲、和澳大利亚得到证实；4%的中年男性和2%的中年女性符合睡眠呼吸暂停综合征，因此，阻塞性睡眠呼吸暂停是常见的临床疾病；流行病学研究显示，男性居多，男性是女性的2倍耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心流行病学•睡眠呼吸疾病包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)等。其中以OSAS的发病率最高,并发症多,危害性最大。•约30%原发性高血压患者合并OSAHS,45%～48%OSAHS患者存在高血压•目前我国至少有30%的人患有不同程度的失眠，中老年人的失眠率则高达70%，睡眠不良人群超过3亿耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心历史1836年英国作家狄更斯的小说“匹克威克外传”中描述了一个胖男孩面色紫红、全身浮肿，一天中大部分时间都在吃与睡，且睡眠时鼾声如雷1956年Buvwell首先报告了一例匹克威氏(Pickwickian)综合征，其特征为上呼吸道阻塞，也就是现在所称的睡眠呼吸暂停综合征(sleepapneasyndrome,SAS)60年代中期，欧洲医学硏究人员发现睡眠时的呼吸道阻塞是一切的病理生理基础美国斯坦福大学睡眠研究中心对睡眠呼吸障碍做了大量的研究，有了医学上的“睡眠呼吸暂停综合征”耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心历史1969年德国学者(Kuhlo)应用气管切开术，治疗SAS，取得了良好的治疗效果。70年代多导睡眠监测(PSG)成为SAS诊断的重要手段1981年Fujita创用腭咽成形术(Uvulopharyngo-palatoplasty，UPPP)。同年澳大利亚医师开始经鼻面罩将压缩空气输入的方法治疗此病(持续气道内正压，CPAP)1990年Kakami报告了激光悬雍垂腭咽成形术(Laserassistedvualopalaplasty,LAVP）1993年Teriss应用舌骨前移术扩大下咽气道耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心历史我国是于80年代初，协和医院黄席珍教授首先开展了这方面的工作，并于1987年成立了我国第一个睡眠医学实验室。1989年成立了专门的学术机构——中国睡眠医学会耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心分型阻塞型（obstructivesleepapnea,OSA）：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸存在中枢型（controlsleepapnea,CAS）：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸同时暂停混合型（mixedsleepapnea,MSA）：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼吸暂停耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心正常的口鼻气流、胸呼吸、腹呼吸耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)气道完全阻塞，气体不能进出肺部，鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)由于呼吸中枢病变或周围神经传导受阻，造成气道虽然可能无堵塞，但呼吸肌不能正常工作，导致鼻和口腔气流和胸腹式呼吸同时消失耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心混合性睡眠呼吸暂停（MSA）既有阻塞性又有中枢性的睡眠呼吸暂停，一般表现为先出现中枢性睡眠呼吸暂停，此时没有胸腹呼吸运动，随着体内缺氧加重和二氧化碳潴留，呼吸中枢兴奋性增高，呼吸指令增加，呼吸肌开始活动，此时出现胸腹呼吸活动，但气道仍处于堵塞状态耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心SAHS诊断标准•呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex,AHI）：指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。•低通气：是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有SaO2）较基础水平下降≥4%或伴有觉醒。耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心SAHS严重程度划分标准•根据每小时发生呼吸暂停和低通气的次数（AHI）、血氧饱和度下降情况（SaO2）来划分AHI=（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间•病情分度AHI（次/h）夜间最低SaO2（%）轻度5-2085-89中度21-4065-84重度4065耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心SAHS危险因子1.超重与肥胖：超过理想体重的120%以上者，较有危险性；BMI≥28kg/m2为肥胖；2.性别：男性得病的机会约为女性的2~9倍；3.颈围：男大于43cm，女性大于38cm者；4.扁桃体肥大；5.鼻中隔偏曲；耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心SAHS危险因子6.舌后坠，下颚后缩或下颚过小；7.家族遗传病，特殊基因疾病：例如TreacherCollins,Downsyndrome,Apertssyndrome8.內分泌疾病：如甲状腺功能低下、肢端肥大症9.酒精、镇定剂及安眠药等耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心睡眠障碍与年龄的关系年龄与睡眠障碍：睡眠障碍随年龄的增加而增加耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心临床表现最常见(60%)常见(10%-60%)少见(＜10%打鼾、频繁的呼吸停止夜间憋气夜间尿床白天困倦，疲乏无力性欲减退、阳痿频繁憋醒注意力不集中记忆减退清晨口干、头痛夜间咳嗽肥胖夜间出汗失眠多梦夜间睡眠动作异常咽炎久治不愈胸痛个性改变、脾气暴燥驾驶时难以抑制的入睡夜尿增多入睡快、睡觉后不解乏耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心睡眠打鼾上气道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸内负压增加食道反流打嗝、烧心、咽炎窒息血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加觉醒植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素减少，糖、脂肪代谢紊乱，肥胖，性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗塞脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压肺心病心律失常白天嗜睡精神神经症状呼吸暂停危害人体健康示意图耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心危害容易引起交通意外—及易发生瞬间小睡内分泌紊乱—糖尿病、代谢紊乱等心脑血管疾病—高血压、中风、冠心病等生活质量降低—经常打瞌睡、易疲劳、性欲减退干扰他人休息—巨大的鼾声影响睡伴睡眠工作能力下降—注意力不集中、记忆力减退耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）•定义：（obstructivesleepapneahypopneasyndrome）指睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起的睡眠时呼吸暂停和通气不足，伴打鼾、睡眠结构紊乱、频发血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状，并可导致高血压、冠心病、2型糖尿病等多器官多系统的损害。耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心病因1、鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大,鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等2、咽部原因：扁桃体肥大，腺样体增大肥大，悬雍垂肥大软腭肥大低垂，舌体肥大，舌根异位甲状腺肿切除术等3、先天性解剖畸形：下颌骨发育畸形(如小颌畸形)，下颌偏小、下巴内缩耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心病因4、机能性原因：白天清醒时气道正常，睡眠时气道周围肌肉张力减低，加之仰卧时舌根后坠，造成气道狭窄而出现打鼾耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心病因5、肥胖、脖子粗短6、内分泌疾病：甲状腺功能减退症7、性别：男性明显高于女性8、9、吸烟10、遗传11、年龄：随年龄增长，打鼾发生率上升耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心OSAHS的发病机理基本特征●上气道阻塞的位置主要在咽部●咽腔的大小在于咽肌使咽腔关闭和开放的压力的平衡●通常咽部解剖和/或伴咽结构的异常耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心临床检查体格检查：身高、体重、颈围；有否短颈及口唇紫绀，小颌；扁桃体大小；悬雍垂及咽侧索情况；舌根高低与悬雍垂软腭的距离；舌根淋巴组织；喉腔，鼻腔情况；鼻咽部。做了以上检查，对狭窄部位做到心中有数，是一处狭窄，还是多处狭窄，首先该处理什么耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心定位诊断阻塞平面•鼻腔及鼻咽部狭窄•口咽腔狭窄•喉咽狭窄特别推荐：模拟睡眠状态下纤维内镜检查Muller试验可帮助定位阻塞平面，帮助选择正确治疗方法及预测疗效耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心OSAHS患者上气道阻塞部位通过对OSAHS患者睡眠时气道阻力的测定，显示存在四种类型的上气道阻塞和塌陷：（1）单独发生在软腭部位（25%）；（2）软腭和舌根（35%）；（3）单独发生在舌根（10%）；（4）发生在下咽。耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心OSAHS的诊断一、常规检查项目：红细胞计数，红细胞压积，血液粘稠度，尿液检查，血压情况，肺部情况如：肺功能、血气分析、胸片，心脏检查：心电图等。耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心OSAHS的诊断二、影像学检查：–鼻咽、口咽、喉咽侧位X光拍片–上气道CT扫描三维重建（平卧位下）–MRI，可了解气道软组织情况，如能在睡眠状态下成像更为真实可靠耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心OSAHS的诊断三、特殊实验室检测项目：1、初筛诊断仪检查：口鼻气流、血氧饱和度、鼾声、心电、体位2、ESS量表3、多导睡眠监测仪：是诊断OSAHS的“金标准”﹗﹗﹗耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心ESS量表耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心多导睡眠监测的项目：•口鼻气流•血氧饱和度•心电•鼾声•胸腹呼吸运动•脑电图、眼动电图和颏下肌群肌电图•体位•胫前肌肌电图•摄像监控耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心OSAHS的诊断……多导睡眠图（1）多导睡眠图（Polysomnography，PSG）目前是诊断睡眠呼吸暂停综合征的最主要的方法。PSG是在全夜6－7小时睡眠过程中，连续地、同步地描记脑电、肌电、眼动、口鼻气流、胸式呼吸、腹式呼吸、血氧饱和度、心电等10余项指标，然后回放分析，以了解睡眠情况、呼吸情况及心脏变化。耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心OSAHS的诊断……多导睡眠图（2）睡眠情况·脑电图(EEG)：了解睡眠结构紊乱程度，各睡眠期如快速眼动期所占比例如何，患者是睡眠还是觉醒；·眼动图(EOG)：了解睡眠时眼球是否运动，以区分快动眼睡眠期、非快动眼睡眠期、觉醒期；·肌电图(EMG)：通过表面电极记录下颌部位的肌肉活动产生的电变化，对区分快速眼动及非快速眼动睡眠有帮助。耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊治中心OSAHS的诊断……多导睡眠图（3）吸情况·口鼻气流：多用热敏电阻或电偶感知呼出气及吸入气的温差变化，以了解气流的有或无，判断是否发生了呼吸暂停，由于病人睡