医疗设备申购单

医疗设备和材料管理处医疗设备申购单申请部门：○固资○非固资○计划内○计划外物品名称及数量：购置预算：申购理由：部门负责人签字：申请日期：设备管理委员会（或相关部门）意见：设备科意见：签字：年月日分管院长审核意见：签字：年月日院长审核意见：签字：年月日医疗设备和材料管理处表一：一、申购仪器设备概况：1、名称：中文：英文：2、申购理由（购置必要性、主要用途等）：（如果申请涉及重点学科建设、科研课题等，请列出具体名称）3、进口理由（非进口产品不填）：(1)国内无此产品(2)国产精度不够(3)国产功能不全(4)国产不耐用(5)其他理由4、院内应用范围（覆盖面）：5、有何特殊要求或其它必要的说明：如果涉及临床新技术准入的项目，需要明确准入条件的符合程度6、计划启用时间：二、经费来源：人民币：(1)院自筹(2)卫生局拨(3)科研经费(4)重点学科经费三、预期经济效益：A预期使用年限年，使用机时时/次，次/日,日/年。预期每次使用成本元，是否属于医保收费项目：○是○否，卫生局规定收费元/次。B成本效益分析：毛收入万元/年；预计纯利润万元/年；设备市场价：万元；预计月可收回购置成本。四、科室拟安排使用该设备专业人员情况：姓名年龄性别职称是否专职从事该工作年限参加该类设备培训情况需要购后培训的请注明申请部门负责人签字：填写日期：20年月日注：万元以上设备填报表一，如果填写内容较多以上空间不够，可单独填写，附在本页之后。