常见的心律失常及药物选择

2017.6.1常见的心律失常及药物治疗选择2017.6.5主要内容心脏传导系统简图常见的心律失常类型几种常用的抗心律失常的药物常见心律失常的药物选择心脏传导系统简图心律失常类型心律失常形成异常窦房结心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏异位心律失常被动性逸博逸搏心率主动性期前收缩房扑、房颤阵发性心动过速传导异常预激综合征传导阻滞窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞类别作用通道和受体常用代表药物Ⅰa阻滞钠通道（适度）奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺Ⅰb阻滞钠通道（轻度）利多卡因苯妥英钠美西律Ⅰc阻滞钠通道（明显）普罗帕酮恩卡尼Ⅱ阻断β受体普萘洛尔索他洛尔（β1β2）美托洛尔阿替洛尔艾司洛尔Ⅲ延长动作电位时程胺碘酮索他洛尔溴苄铵Ⅳ阻滞钙离子通道维拉帕米地尔硫卓常见的抗心律失常的药物其他类类别作用通道和受体常用代表药物其他类开放K通道腺苷阻滞M2阿托品阻滞NA+-K+-ATP酶地高辛抗心律失常药的临床疗效比较心律失类别阻钠内流药物Β受体阻断药延长动作电位时程药阻钙内流药奎尼丁普鲁卡因胺苯妥英钠利多卡因普萘洛尔胺碘酮维拉帕米室上性窦性心动过速----+++-++房性早搏+++++++-++++++阵发性房性心动过速+++++-++++++++心房扑动++++--+++++心房颤动+++++--+++++房室交界区早搏和心动过速++++--++++++++室性早搏++++++++++++++心动过速+++++++++++++++洋地黄中毒性心律失常：室上性、室性心律失常++++++++++奎尼丁可用于治疗多种快速型心率失常，如房颤、房扑等不良反应较多，因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已很少用利多卡因主要是治疗室性心律失常的首选药物对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常口服吸收好，但肝脏首过消除明显，故静脉给药，静脉给药作用迅速，仅维持20分钟左右普罗帕酮明显的阻滞心肌细胞钠通道适用于室上性和室性心律失常的治疗口服吸收完全，经CYP2D6酶系统代谢与地高辛合用：升高地高辛的浓度与华法林合用，升高华法林的血药浓度，会延长INR严重的不良反应是促心律失常，一般不宜与其他抗心律失常的药物合用，避免相互作用加强而致心脏抑制β受体阻滞剂临床上主要用于室上性心律失常心肌梗死的患者应用本药可减少心律失常的发生，缩小梗死范围，降低死亡率长期应用应对脂质代谢和糖代谢有不良影响，故高血脂、高血糖患者慎用，突然停药可产生反跳现象存在高度的房室传导阻滞禁用胺碘酮•类似CCB•助溶赋形剂（聚山梨酯80）•Ca通道阻断剂•α受体阻断剂、β受体抑制剂•Ca通道阻断剂•α受体阻断剂•广谱抗心律失常药•多通道、受体阻滞抗心律失常扩张冠脉降压增加心输出量胺碘酮作用机制Ⅰ（NA通道阻滞剂）Ⅱ（β受体抑制剂）Ⅲ(K通道阻滞剂)Ⅳ（Ca通道阻滞剂）α受体阻断剂胺碘酮-药代动力学吸收差与食物同服能增加吸收，口服生物利用度50%分布广脂溶性很强，脂肪、肝、肺、皮肤中的含量高起效慢口服2~3天，静脉10~30分钟稳态难不给负荷量，血药浓度难以达到稳态清楚缓半衰期达60余天，最长3~6个月肝代谢、肾不排胺碘酮-抗心律失常迄今为止，最强的广谱抗心律失常药适用于1.危及生命的室性心律失常如室颤、室速。尤其适用于急性或陈旧性心肌梗死患者，左室功能不全或慢性充血性心衰者。2.房颤复律或维持窦律•器质性心脏病房颤•心梗、心衰伴阵发性房颤•无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受的3.非持续性室速或频发室早者，限用于•左心功能不签，EF＜35%•心肌梗死，多形性室早•单用β受体阻滞剂不能控制者胺碘酮-口服用法（1）按指南应用720mg/d2周者改口服200mg/d720mg/d＞1周者改口服400mg/d2周后200mg/d720mg/d＜1周者改口服600mg/d2周后200mg/d（2）通常负荷量0.2gtid5-7天，0.2gbid5-7天维持量0.2gqd胺碘酮-静脉给药负荷量：一般性：150mg推注10min以上，间隔10min，追加3~5次重症：300mg维持量：前6小时：1mg/min后18小时：0.5mg/min应用天数：3天，少数2~4周胺碘酮-不良反应静脉炎--选用大静脉，最好是中心静脉低血压、心动过缓--需要心电监护甲状腺功能障碍—定期复查甲功肺毒性-纤维化—定期复查肺功能肝功能损害—定期复查肝功能胺碘酮-相互作用增加地高辛浓度增加华法林作用与其他抗心律失常药作用累加地尔硫卓阵发性室上性心动过速首选严重的心力衰竭、严重的心动过缓及窦房结传到阻滞的患者禁用抗心律失常药物选择1.窦性心动过速可采用β受体阻滞剂或维拉帕米/地尔硫卓2.房扑、房颤转律用普鲁卡因胺、胺碘酮，减慢心室律用β受体阻滞剂、维拉帕米/地尔硫卓3、阵发性室上性心动过速宜首选维拉帕米/地尔硫卓4、室性的心律失常选用Ⅰ类抗心律失常药以及胺碘酮