抗菌药物指导原则(2015版)培训

抗菌药物临床应用指导原则（2015版）魏明言2015年12月22日1抗菌药物临床应用指导原则（2015版）2抗菌药物临床应用管理回顾3抗菌药物临床应用管理回顾•《全国抗菌药物联合整治工作方案》〔2010〕111号）•《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》2011（56号）•2011-5北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细则•2011-8《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》•2011-9全国22省市抗菌药物飞行检查•2011-9至2013年全国二级以上医院“地毯式”检查•2012-32012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案•2012-5《抗菌药物临床应用管理办法》部长令下达•2012-6《关于建立加强“两网”建设的通知》•2012-102012年飞行检查•2013-52013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案•2014-4《国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》4抗菌药物临床应用管理回顾抗菌药物临床应用专项整治活动5抗菌药物临床应用管理回顾卫生部对抗菌药物临床应用管理提出了要求6抗菌药物临床应用管理回顾国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医函〔2014〕300号加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。要组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。根据监测结果，采取针对性措施，降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量。7抗菌药物临床应用管理最新要求8抗菌药物临床应用管理最新要求9抗菌药物临床应用管理最新要求10关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国家卫生和计划生育委员会国【卫办医发〔2015〕42号】2015年8月27日附件：《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；二、加强抗菌药物临床应用的综合管理；三、切实作好抗菌药物处方点评工作；四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系；五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测；六、加大检查指导和公示力度112015年《通知》重点：1.严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。要求各地、各医疗机构强化有关法规制度要求的落实，对抗菌药物品种品规遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等进行全流程监管。同时，鼓励地方借鉴“负面清单”管理方式，提高法规要求的可操作性。2.加强抗菌药物临床应用综合管理。要求落实《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》等技术规范。加强医德医风建设，完善相应绩效分配、奖惩制度，提高医务人员合理应用抗菌药物的积极性、主动性。修订完善了《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》，内容包括抗菌药物品种品规数量、抗菌药物使用率、使用强度、I类切口预防应用抗菌药物比例及合理性、静脉输液抗菌药物占比、每床日静脉输液袋（瓶）数、应用抗菌药物前微生物标本送检率以及处方点评比例等指标，要求卫生计生行政部门按照相关评价指标对医疗机构进行检查、评价和考核。12负面清单——加强输液管理132015年《通知》重点：3.切实作好处方点评工作。要求医疗机构组织各学科、各部门技术、管理人员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查和点评。并将点评结果作为抗菌药物处方权授予和绩效考核的重要依据。4.完善抗菌药物合理应用技术支撑体系。包括加强感染性疾病科建设，提高微生物标本送检率和检测水平，加强药学部门建设、发挥药师队伍作用，加大科普宣教力度等。5.开展抗菌药物临床应用、细菌耐药监测。要求有关医疗机构完善监测方案，对抗菌药物应用和细菌耐药有关信息进行监测，有条件的医疗机构要积极参加国家监测网络的相关监测。6.加大检查指导和公示力度。要求卫生计生行政部门和中医药管理部门加强监督指导。各医疗机构抗菌药物应用管理情况，要在行业内进行公示；对工作不力违反有关法律法规并存在严重问题的医疗结构，对其责任人依法依规严肃处理。14抗菌药物临床应用管理评价指标及要求序号指标公式（或释义）要求三级综合医院二级综合医院口腔医院肿瘤医院儿童医院精神病医院妇产医院（妇幼保健院）1抗菌药物品种、品规数量要求抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同一通用名称抗菌药物注射剂型≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购口服剂型≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物品规≤2个三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规口服剂型≤5个注射剂型≤8个碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规≤3个氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规≤4个氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规≤4个深部抗真菌类药物品种≤5个•15我院2015年抗菌药物分级管理目录•16抗菌药物临床应用管理评价指标及要求•17抗菌药物临床应用管理评价指标及要求•18抗菌药物临床应用管理评价指标及要求•19抗菌药物临床应用管理评价指标及要求•20抗菌药物临床应用管理评价指标及要求2013年-2014年，一年时间门急诊患者使用抗菌药物百分率55%→15%•21抗菌药物临床应用管理评价指标及要求•22抗菌药物临床应用管理评价指标及要求•23抗菌药物临床应用管理评价指标及要求•24抗菌药物临床应用指导原则（2015版）起草背景2004年，国家卫生计生行政部门、中医药管理和总后勤部卫生部发布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》，对规范抗菌药物临床应用起到了积极作用，得到了行业的广泛认可。近年来的监测显示，我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化。为此，我们成立了以钟南山院士为组长的修订工作组，根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况，经深入研究并广泛征求意见,形成了《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。修订过程：2012年2月在广州启动；钟南山院士担任组长；各部分牵头人：第一部分（原则）：张婴元，胡必杰第二部分（管理）：颜青第三部分（药物）：王明贵第四部分（疾病）：刘又宁•25抗菌药物临床应用指导原则（2015版）两个版本的差别：更重视循证依据，文字表达更加严谨第一部分“预防用药”内容变化较大，增加了具体预防用药方案；第二部分考虑了管理办法要求，总结了今年实践经验，变动较多；第三部分增加了部分新的抗菌药物；第四部分疾病部分更多参考了国内外最新指南；•26抗菌药物临床应用指导原则（2015版）如何定位《指导原则》是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件；帮助临床医师、药师等专业人员理解：抗感染治疗的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位；具体基本的治疗，更应根据各部位或各种病原体感染的临床指南；指导原则与各类指南的关系，好比宪法与各种下位法的关系•27抗菌药物临床应用指导原则（2015版）新旧临床抗菌药物指导原则的区别•28抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读一：非手术预防用药的基本原则老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了其目的——预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版，更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌等G+菌选择预防用药，而不需要覆盖G-菌。•29抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读二：非手术预防用药指征旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常规使用」预防类抗菌药物。而新版明确了这些患者「不应用」的预防类抗菌药物种类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确的预防对象和推荐预防方案。如艾滋病患者CD4细胞计数＜200/mm3者，器官移植受者预防肺孢菌病时推荐选用SMZ/TMP等等。•30抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读三：手术预防用药目的旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。•31抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择旧版仅提出了“需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用”，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。如脑外科手术进一步区分为是Ⅰ类切口（清洁，无植入物）和Ⅱ类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），并推荐选用不同的预防方案：如Ⅰ类切口选择第一、二代头孢菌素，而Ⅱ类切口尚可±甲硝唑。•32抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读五：抗菌药物经验用药治疗原则新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于中华医学会呼吸病学分会最新的2013版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。•33抗菌药物临床应用指导原则（2015版）解读六：抗菌药物的联合应用指征由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和MRSA，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确保疗效。新版同时也将2004年版「单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染」这一联合用药的指标删除。代之以“单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染”。•34抗菌药物临床应用指导原则（2015版）•第一部分抗菌药物临床应用的基本原则•第二部分抗菌药物临床应用管理•第三部分各类抗菌药物简介•第四部分各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则35第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。36一、抗菌药物治疗性应用的基本原则•诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物•尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物•抗菌药物的经验治疗•按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药•综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案37抗菌药物临床应用指征•根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；•由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。•缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。38正确的诊断是治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断发热是细菌感染的常见症状，但发热不一定存在感染。门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物。急性发热—WBC不高/淋巴增高（无感染灶）——病毒—WBC增高/中性粒增高/核左移——可能细菌—部位/病原体？—原发性菌血症？慢性发热—IE、布病、慢性感染灶？结核病？—非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤39根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物•对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案（3个指标）。•临床诊断（感染）容易，病原诊断难（具体是哪种菌感染）。•微生物专家在抗感染治疗中发挥重要作用。送检质量，提高血培养送检率。40药敏试验提示敏感的抗菌药物是否都一样•有首选、次选之分。如化脓性链球菌，首选青霉素，次选头孢菌素。•有主打和联合之分。如β内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药。•有静脉和口服之分。如大肠埃希菌，头孢曲松，呋喃妥因。•有杀菌、抑菌之分。如MRSA，万古霉素，利奈唑胺。41抗菌药物的经验治疗细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗阳性结果治疗