肝脏病变的影像诊断与鉴别诊断

肝脏病变的诊断与鉴别诊断复旦大学附属中山医院放射科上海市影像医学研究所丁建国大致分类一、慢性肝病二、肝脏炎症三、肿瘤性（样）病变慢性肝病的影象诊断肝硬化（cirrhosis）常见的慢性进行性肝脏疾病，由各种原因引起肝细胞弥漫性变性、坏死，以及由此而伴随的炎症反应及结缔组织增生、肝细胞再生。病因：肝炎、酒精、胆汁淤积、血吸虫感染、滥用药物、长期接触有害化学物质、肝静脉流出道狭窄（Budd-Chiarisyndrome）、慢性右心功能衰竭、自身免疫性病变、糖尿病、结节病以及某些先天性、代谢性或遗传性病变等等。肝硬化的分类：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性和肝豆状核变性等，以门脉性和坏死后性常见。病理上分：小结节性肝硬化；大结节性肝硬化；混合性肝硬化。大部分肝硬化的影象学表现基本相似，常难以明确其病因。影像学表现肝轮廓不规则，比例失调，常伴脂肪肝、脾肿大、门静脉高压。肝硬化脾肿大门静脉高压结节性肝硬化(重度)肝硬化、门脉高压、脾肿大、胸水。箭头所指为扩张的脐静脉肝硬化再生结节A平扫示肝脏广泛分布稍高密度再生结节，肝裂增宽。B增强动脉期肝实质密度仍不均匀，未见异常强化灶。C门脉期肝脏右前叶见一低密度病灶，边界清楚。余肝实质密度趋于均匀。肝硬化伴门脉高压胃底静脉曲张增粗A平扫示肝脏尾叶明显增大，肝裂增宽。胃底见软组织影。B增强门脉期肝脏密度均匀，胃底见扭曲增粗的血管影。肝右叶囊肿。AB肝硬化结节AT1WI示右叶两个高信号结节，边界清楚。BT2WI上两个结节为等信号，余肝实质内见多发的低信号结节。AB血吸虫性肝硬化(二)脂肪肝肝脂肪浸润或肝脂肪变性肝脏的代谢和功能异常引起的肝内脂肪过度积聚，特别是甘油三酯在肝细胞内的过度沉积所致。常见的原因除肝硬化外，还有肥胖、酗酒、营养不良、糖尿病、类固醇治疗、柯兴氏综合症、囊性纤维化、遗传性疾病、化疗后等。如潜在的代谢异常纠正后，脂肪肝也可消失。轻度脂肪肝伴肝岛A.CT平扫示肝脏密度略低，欠均匀。肝门旁斑片状高密度影。B.增强扫描该区域均匀强化，密度略高，无占位效应AB弥漫性脂肪肝肝脏左叶及右叶前缘脂肪浸润A.T1WIT2WIB.T1WI加脂肪抑制D.增强扫描(三)肝血色素沉着症(肝含铁血黄素沉着症)由大量红细胞破坏分解后含铁血黄素沉积于肝内所致。原发性:铁代谢障碍的常染色体隐性遗传性疾病.肠内铁吸收异常增加。继发性:血红蛋白生成障碍性贫血和长期饮酒(尤其是红酒)引起。自身免疫性溶血性贫血所致肝脏血色素沉着。平扫肝脏密度明显高于脾脏,但无特征性.肝血色素沉着症性肝硬化合并肝癌。肝动脉期增强扫描显示肝密度改变不明显，肝左叶增大，内见3cm大小占位，明显强化。右叶见多个钙化灶。（四）肝糖元贮积病（glycogenstorage）先天性糖元代谢紊乱疾病，多数由于糖元代谢酶的缺乏而造成糖元分解或合成障碍，使过多的糖元或异形糖元贮积在组织器官中，主要受累的脏器有肝、肾、脑、肌肉和小肠等。本病引起的肝硬化为坏死后性。CT表现肝脏体积明显增大，密度增高。因常伴有弥漫性肝脂肪浸润，可完全或部分抵消糖元对肝脏密度的影响，肝脏的密度高低取决于糖元和脂肪的相对量。常合并肝腺瘤，在诊断时应引起注意。肝糖元贮积病伴腺瘤左外叶见约2.5cm大小占位，右后叶见两枚小结节A.CT平扫B.CT增强C.MRT1WID.MRT2WI（五）肝豆状核变性（Wilson′sdisease）隐性遗传性疾病，多发于青少年。因铜代谢障碍不能正常排出而蓄积于内脏，首先累及肝，待肝饱和后再沉积于中枢神经系统，故出现神经系统症状。主要病理变化为脑的豆状核变性、肝硬化和眼角巩膜色素环。CT表现头颅：脑的豆状核变性。肝硬化的CT表现可较明显，但肝密度增高相对不明显。体检可见眼角膜巩膜交界缘色素环。肝豆状核变性表现为结节性硬化，脾肿大。和其他原因引起的肝硬化难以鉴别。A.T1WIB.T2WIC.门脉期增强（六）布-查综合征（Budd-Chiari）布-查综合征通常是指肝静脉主干和下腔静脉肝段阻塞引起的征候群。原发性：先天性血管畸形，如下腔静脉膜性狭窄引起的肝静脉阻塞。继发性：肝癌或腹腔肿瘤的侵润压迫以及各种原因引起的血液凝固性过高并血栓形成。主要病理变化为肝淤血、肝细胞萎缩、变性以至坏死，最终导致淤血性肝硬化。布-查综合征常伴有肝内良性结节。布查综合征（Budd-Chiari）下腔静脉肝段明显狭窄，腔静脉及肝静脉前支也狭窄。肝内信号不均匀，脾脏增大伴梗死。增强MRAB.T1WIC.增强扫描（七）肝结节病肝结节病病因不明的全身性疾病，其特征为病变器官和组织出现上皮样细胞肉芽肿而无干酪样坏死，常累及全身多个脏器，见于肺、淋巴结、皮肤、眼、肝、脾及肾等。肝结节病的CT表现无特异性，可见肝脾肿大伴小结节。肺、肝、脾结节病（八）肝淀粉样变性淀粉样变性是一种以淀粉样物质广泛或局限地沉着于人体各种器官或组织内引起的病变。原发于肝脏或累及肝脏时称为肝淀粉样变性。CT平扫：弥漫性肝肿大，密度偏低，增强后强化相对不明显。脾脏亦可有类似表现。肝淀粉样变性（LiverAmyloidosis）二、肝脏炎症（一）肝脓疡（二）肝炎性假瘤（一）肝脓疡血行性：常呈圆或类圆型，中央液化坏死，边缘密度稍高呈延迟强化，典型者同心圆状。胆源性：沿胆管分布，左叶多见，常伴肝内胆管扩张和结石，液化坏死少见。CT表现平扫呈较低密度，边缘欠清，外形常呈圆形。增强后轻-中度延迟强化，以边缘强化为主，典型者呈同心圆状或分隔状强化。少数病灶可见周围异常灌注样强化。肝脓疡同心圆状强化同心圆状强化肝脓疡不规则边缘强化肝脓疡分隔状强化肝脓疡胆源性肝脓疡（伴胆管结石）肝左叶炎症1颇似胆管细胞癌肝左叶炎症2（二）肝炎性假瘤CT表现通常无肝硬化可单发，也可多发形态一般不规则边缘较光整强化较轻，以边缘强化为主。Case4男性，55岁上腹部不适，B超示肝脏占位肝肉芽肿性病变三、肝肿瘤（性）样病变良性：囊肿、FNH、血管瘤、血管平滑肌脂肪瘤、腺瘤等。恶性肿瘤：肝细胞肝癌、胆管细胞癌、转移性肝癌等。（一）肝囊肿数量、大小不一，从数毫米到10厘米以上不等。呈圆型，轮廓光整，内为均匀的水样密度。如感染、出血甚至破裂，则密度增高，轮廓不规则。需和寄生虫感染、慢性脓肿、肿瘤囊变等鉴别。（二）肝海绵状血管瘤平扫：均匀低密度，边缘较清晰，占位征象不明显。增强扫描（典型）：动脉期呈明显边缘性小灶性强化；延迟期病灶逐渐向心性充填，和周围肝脏呈等密度。肝囊肿伴感染肝囊肿伴血管瘤肝囊肿伴血管瘤肝血管瘤（海绵状）肝血管瘤（海绵状）肝血管瘤（海绵状）平扫A期门脉期肝海绵状血管瘤伴小结石局灶性结节增生（FNH）肝组织异常增生，肝小叶的排列紊乱含肝细胞、枯佛氏细胞、胆管、血管中心瘢痕CT表现平扫：低密度或等密度，瘢痕区呈更低密度增强：动脉期：*显著强化除瘢痕以外强化均匀一致瘢痕区早期无强化或轻度强化显示血管（瘢痕内或周边）显示病灶的范围和边界不典型表现未显示中心瘢痕：16-40%假包膜样强化：病灶生长缓慢中心瘢痕无强化：胶原性的，缺乏血管肝局灶性结节增生肝局灶性结节增生肝FNH肝局灶性结节增生肝FNH（四）肝腺瘤少见的良性肿瘤多见于中年女性起源于肝细胞有完整的包膜,常伴出血和服避孕药有关CT表现动脉期强化，均匀或不均匀门脉期为等高密度或略低密度延迟期为略低密度或等密度各期可显示包膜出血、囊变多见MR表现T1WI：低信号或略高信号含有脂肪或伴有出血为高信号坏死和钙化为低信号包膜显示T2WI：为略高或等信号，出血后呈低信号所有序列上和正常肝实质信号一致动态增强动脉期：强化多不均匀门脉期：等信号或略高信号延迟期：等信号或略低信号肝腺瘤伴出血Mn-DPDP（五）肝血管平滑肌脂肪瘤肿瘤所含成分差异大，表现也各异。实质性者可和肝癌和FNH混淆，如动脉期明显均匀强化，门脉期大致呈等或略低密度。血管平滑肌脂肪瘤厚壁血管、平滑肌细胞和成熟的脂肪细胞组成，各种成分比例各不相同好发于肝右叶，单发女性多见一般无包膜CT表现脂肪密度强化特征动脉期：实质部分不均匀强化显示病灶中心血管影门脉期：延迟强化，边界不清YanFuhua.HepaticAngiomyolipoma:VariableappearancesonTwo-phasecontrastScanningofSpiralCT。EJR,2002,41:12-18MRI表现SE序列：T1WI－－低、高或混杂信号T2WI－－不同程度的高信号脂肪（T1WI、T2WI高信号，抑脂后信号下降）血管（流空信号，高信号）增强表现：同CTMR显示脂肪成分和血管比CT敏感RESOVIST肝血管平滑肌脂肪瘤—混合成分肝血管平滑肌脂肪瘤—实质性肝细胞肝癌最常见的肝脏恶性肿瘤常有肝硬化基础甲胎蛋白升高具重要的临床意义肿瘤大小不一，可单发或多发常引起门脉癌栓CT表现：平扫：等或低密度增扫：动脉期强化，肿瘤呈高密度；门脉期强化弱，肿瘤呈低密度，即快进快出，此为肝癌典型的强化特征。肝细胞肝癌肝细胞肝癌肝细胞肝癌肝癌肝癌肝癌不典型肝癌的CT表现非肝动脉供血，而以门静脉供血为主，动脉期强化不明显，呈轻度延迟强化,少数病例几无强化。肝癌坏死囊变。重度脂肪肝（肝癌呈高密度）。混合性肝癌（伴胆管细胞癌）。肝癌肝细胞肝癌胆囊窝旁小肝癌肝细胞肝癌伴小血管瘤肝细胞肝癌似胆管细胞癌肝细胞肝癌CASE4男性，53岁。乙肝史20余年，AFP阴性。上腹部疼痛2周，伴发热。平扫动脉期门脉期延迟期肝细胞癌ＭＲ延迟强化显示包膜明显强化胆管细胞癌起源于胆管上皮。无肝硬化基础，AFP阴性。分肝内型和肝外型(胆管癌)CT表现肝内型-即胆管细胞癌。单发为主。可伴肝内小胆管扩张。平扫：边缘欠清的略低密度灶，可有浅分叶,内可见钙化。增强扫描：以边缘和延迟强化为主，强化程度相对较轻。少数动脉期可明显强化。需注意和肝脓肿和转移瘤鉴别。肝外型--即胆管癌,常位于肝门、胆总管、壶腹部。肝门胆管癌常浸润肝实质.浸润型：胆管壁弧状或环状局限性增厚。结节型：胆管腔内结节.增强扫描轻度强化。胆管细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌T2W门脉期动脉期延迟期门脉后期肝门胆管癌浸润肝实质胆总管癌肝左叶炎症1颇似胆管细胞癌肝左叶炎症2肝癌1肝癌2肝癌2FNH肝脓疡CASE1女性61岁发现肝占位无明确乙肝病史T2WIT1WISESPGR动脉期门脉期延迟期CASE2男性50岁外院B超及CT发现肝占位性质不定无明确乙肝病史T2WIT1WI动脉期门脉期延迟期病理结果1.肝穿刺－送检肝组织内仅见大量异型腺体，腺上皮有异形并可见核分裂相，倾向胆管细胞癌，建议临床检查消化道排除转移2.胆管细胞癌（I~II级），侵犯神经组织，周围肝结节性硬化伴脂肪变