定义自然流产abortion-妇产科学

自然流产复旦大学附属妇产科医院蒋红元假如你是大夫•例1患者停经57天,阴道出血,想到什麽?•例2患者停经58天,淋漓流血,并有阵发性下腹痛,怎麽办?•例3患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议?定义•自然流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者•12周—早期流产；≥12周至28周—晚期流产。自然流产发生率10-15%，以早期流产占多病因1.胚胎因素染色体数目、结构异常占早期流产50-60%2.母体因素全身性疾病（感染，高热疾病等）、生殖器官疾病（畸形，肿瘤，宫颈内口松弛等）、内分泌失调、强烈应激和不良习惯免疫功能异常妊娠犹如同种异体移植3.父亲因素4.环境因素有害的化学物质、物理因素病理胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出病理胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。★妊娠8周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松→完整排出，出血不多★妊娠8～12周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧→胚胎与蜕膜层分离不完整→妊娠组织残留→出血较多★妊娠12周后，胎盘完全形成→先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多★若底蜕膜反复少量出血→血样胎块→肉样胎块（石胎）、纤维化与子宫壁粘连临床表现•主要症状是停经后阴道出血、腹痛•早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血•晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相似临床类型•先兆流产(threatenedabortion)阴道少量出血，下腹阵发性隐痛，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符临床类型•难免流产(inevitableabortion)出血增多，腹痛加重，宫口扩张，有时可见胚胎组织或胚囊堵塞于宫颈内口，子宫大小与孕周相符或略小临床类型•不全流产(incompleteabortion)妊娠产物部分排出或胎儿排出后胎盘滞留，持续阴道出血、量多，宫口扩张，子宫小于孕周•完全流产(completeabortion)妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失，宫口关闭，子宫接近正常大小临床类型临床类型•稽留流产(missedabortion)胚胎或胎儿已死亡未能及时自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于孕周，胎心、胎动消失流产合并感染(septicabortion)流产过程中合并局部感染、全身感染。多见于不全流产出血时间长者复发性流产(recurrentspontaneousabortion)同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。早期流产原因：胚胎染色体异常，免疫异常，黄体功能不足、甲减等晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等临床类型诊断•根据病史、临床表现、妇科检查多能确诊，还应区分其类型，决定处理方法病史：停经史，流产史，有无妊娠物排出或阴道排液，发热体格检查：生命体征，有无贫血，感染，宫口是否扩张，子宫大小等•辅助检查Ｂ超、hCG（66%↑）、P等•注意动态观察诊断•宫颈机能不全的诊断病史非孕期妊娠期鉴别诊断病史妇科检查•类型出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小•先兆流产少无或轻无闭＝孕周•难免流产中→多加剧无扩张≤孕周•不全流产少→多减轻部分排出扩张或闭＜孕周•完全流产少→无无完全排出闭正常或稍大•早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别诊断处理处理原则：一经确诊，应根据其不同类型及时进行恰当的处理处理先兆流产卧床休息、禁忌性生活、心理治疗。维生素E,黄体酮，孕康口服液等治疗观察2周，决定下一步处理•结局：难免流产或继续妊娠处理难免流产•一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织清出宫腔。早期流产—负压吸宫术。•晚期流产—催产素等，促使子宫收缩，必要时清宫•结局：完全流产或不全流产处理不全流产及时清宫，出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染处理完全流产无特殊处理处理稽留流产胎盘组织机化-粘连，凝血功能异常•处理前应检查血常规、PT、KPTT、3P试验等，备血•若凝血功能正常，应用雌激素3～5天，以提高子宫平滑肌对催产素的敏感性•子宫12孕周者，在Ｂ超监视下清宫•子宫≥12孕周者，催产素引产（药物引产）。•若凝血功能异常，则纠正后，再行刮宫。处理复发性流产•应在孕前进行必要的相关检查，如卵巢功能、生殖道检查、双方染色体、血型鉴定等。若能纠正者，孕前治疗。•黄体功能不全者，应肌肉注射黄体酮或口服黄体酮等。•原因不明者主动免疫治疗习惯性流产子宫畸形、子宫肌瘤者应孕前手术治疗对宫颈内口松弛已妊娠者，最好在孕12～18周行宫颈内口环扎术，术后严密观察，分娩发动前拆除缝线，以免宫颈裂伤处理流产合并感染控制感染同时尽快清除宫腔内容物阴道出血不多，抗感染2～3天后清宫阴道出血多，在抗感染的同时，钳夹宫内残留物，减少出血量，待感染控制后再清宫，切不可用刮匙全面搔刮宫腔合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染控制不佳，应行手术治疗，必要时切除子宫处理