IBD的营养管理

IBD的营养管理夏朋滨临床营养科东南大学附属中大医院01020304IBD相关简介与预防IBD围手术期营养IBD活动期营养管理IBD缓解期营养管理目录CONTENTSIBD营养管理IBD相关简介IBD主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病(CD)发病率（2012）其中15～20%诊断于儿童期CD的营养问题比UC更严重UC0.6～505/10万人CD0.6～322/10万人哎呀病变部位对营养素吸收的影响营养素缺乏的发生率营养不良的原因及机制原因机制摄入不足厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠梗阻、口腔溃疡偏食、住院期间不恰当的禁食、长期饮食限制。代谢紊乱能量消耗增加，脂肪氧化增加肠道丢失蛋白严重的，长期的广泛性的炎症导致粘膜通透性增加慢性失血吸收不良空肠广泛性的切除、肠粘膜的炎症药物甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶等:抑制四氢叶酸的合成。类固醇类激素：引起骨质疏松和肌肉丢失IBD营养不良的后果成人儿童青少年1.抗感染能力下降,易复发2.手术切口，吻合口愈合不良，并发症增加3.延长住院时间，生活质量下降除上述不良后果外，最重要的是：生长发育迟缓或停滞CD对儿童青少年发育的影响CD导致儿童青少年生长发育迟缓或失败46%的病人在出现症状前体重减轻42%在症状之后发生身高停滞。25%的儿童病人，最终不能达到正常成年人的身高。营养病因学及预防IBD的潜力膳食脂肪对发病率的影响1.大量摄入亚油酸(n-6)，患UC的风险增加。2.大量摄入DHA(n-3)，CD风险降低。3.高n-6/n-3比例的饮食易诱发CD(OR=3)IBD预防潜力TjonnelandA,OvervadK,BergmannMM,NagelG,LinseisenJ,HallmansG,etal.Linoleicacid,adietaryn-6polyunsaturatedfattyacid,andtheaetiologyofulcerativecolitis:anestedcase-controlstudywithinaEuropeanprospectivecohortstudy.Gut2009;58:1606e11.n-6多不饱和脂肪酸成为UC有害因素CD发病率与总脂肪摄入量及所含DHA/EPA无相关性DHA的摄入量成为明显的保护因素不同脂肪酸的构成对CD发病的影响InteractionsbetweenthedietarypolyunsaturatedfattyacidratioandgeneticfactorsdeterminesusceptibilitytopediatricCrohn'sdisease.Gastroenterology2014;146:929e31.n-6/n-3比值与遗传易感性白三烯B4抑制剂编码PUFA代谢酶儿童高n-6/n-3比值的饮食易诱发CDInteractionsbetweenthedietarypolyunsaturatedfattyacidratioandgeneticfactorsdeterminesusceptibilitytopediatricCrohn'sdisease.Gastroenterology2014;146:929e31序号英文中文1Sunfloweroil葵花仔油2Corn玉米油3Soybean②大豆油4Softmargarine人造黄油5Peanutoil花生油6Duckoil鸭油7canolaoil①菜籽油n-6多不饱和脂肪排序合理选择油脂IBD预防潜力维生素D对发病率的影响补充维生素D与UC之间存在显著的负相关每日摄入＜150IU/d与＞600IU/d相比AnanthakrishnanAN,KhaliliH,HiguchiLM,BaoY,KorzenikJR,GiovannucciEL,etal.HigherpredictedvitaminDstatusisassociatedwithreducedriskofCrohn'sdisease.Gastroenterology2012;142:482e9.补充V-D与降低CD的风险相关性不强。纤维、水果和蔬菜对IBD发病的影响IBD预防潜力大量摄入膳食纤维与CD风险降低密切相关，与UC发病风险无关。降低CD风险与膳食纤维来源（水果）和摄入量＞22.8g/d相关。与UC相关性差与CD密切相关IBD预防潜力锌的摄入对发病率的影响锌摄入量与CD的风险呈负相关。与UC相关性不强。这种相关性与长期从膳食中摄取更强烈推荐从膳食中获取16mg/d的锌。有助于降低CD的发病风险AnanthakrishnanAN,KhaliliH,SongM,HiguchiLM,RichterJM,ChanAT.ZincintakeandriskofCrohn'sdiseaseandulcerativecolitis:aprospectivecohortstudy.IntJEpidemiol2015;44:1995e2005锌摄入与IBD风险CD的保护因素UC的有害因素Breastfeedingandriskofinflammatoryboweldisease:asystematicreviewwithmeta-analysis.AmJClinNutr2004;80:1342e52Systematicreviewwithmeta-analysis:breastfeedingandtheriskofCrohn’sdiseaseandulcerativecolitis。AlimentPharmacolTher.2017;46:780–789.母乳喂养可以减少IBD的发生2017年发表的一篇Meta-分析结果表明，母乳喂养6-12个月可以降低IBD的发病风险。IBD预防潜力CDUCIBD营养管理IBD患者能量需求的变化IBD营养管理缓解期急性期急性期的应激反应导致代谢增加。增加的能量由于活动减少而抵消。但是，由于摄入减少，吸收下降，从而造成营养不良。通常情况下IBD能量需求与健康人群接近，建议参照正常群体能量需求=常规公式+疾病状态，间接法测定REE适用于一些较复杂的患者瘦体组织减少蛋白质需要量IBD营养管理蛋白质缺乏长期饮食摄入不足活动期或治疗蛋白转动加快肠道丢失增加激素治疗分解增加HannonTS,DimeglioLA,PfefferkornMD,DenneSC.AcuteeffectsofenteralnutritiononproteinturnoverinadolescentswithCrohndisease.PedRes2007;61:356e60.RoyallD,GreenbergGR,AllardJP,BakerJP,JeejeebhoyKN.TotalenteralnutritionsupportimprovesbodycompositionofpatientswithactiveCrohn'sdisease.JParenterEnterNutr1995;19:95e9微量元素的监测IBD营养管理需要监测指标监测时机维生素D/钙活动期：每次急性发作时静止期：每年维生素B12、叶酸末端回肠病变或切除5-ASA类药物治疗锌、硒每年其他微量元素根据临床情况铁蛋白活动期：每周静止期：1-2次/年微量元素缺乏长期摄入不足，偏食活动期厌食，摄入减少腹泻、肠道丢失增加IBD营养管理缺铁性贫血的防治IBD贫血类型缺铁性贫血（IDA）慢性病性贫血（ACD）混合型贫血贫血诊断标准非活动期血清铁蛋白＜30μg/L血清铁蛋白＞100μg/L且转铁蛋白饱和度＜20%血清铁蛋白水平在30~100μg/L时，铁缺乏和ACD可能同时存在WHOLopezA,CacoubP,MacdougallIC,Peyrin-BirouletL.Irondeficiencyanaemia.Lancet2015;387:907e16.DignassAU,GascheC,BettenworthD,BirgegårdG,DaneseS,GisbertJP,etal.,EuropeanCrohn'sandColitisOrganisation[ECCO].Europeanconsensusonthediagnosisandmanagementofirondeficiencyandanaemiaininflammatoryboweldiseases.JCrohnsColitis2015;9:211e22.IBD营养管理缺铁性贫血的防治---所有缺铁性贫血的IBD都需要补铁总铁需要量估计补铁方式1.静脉补铁起效更快，效果更好2.成功纠正贫血后，第二轮治疗应该在血清铁蛋白降到100μg/L或者根据性别不同Hb＜12或13g/dL时立即开始。Intravenousversusoralironforthetreatmentofanaemiaininflammatoryboweldisease:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.MedBaltim2016;95:e2308.arandomizedcontrolledtrialonferriccarboxymaltoseforirondeficiencyanemiaininflammatoryboweldisease.Gastroenterology2011;141:846e53.IBD活动期营养治疗IBD活动期营养治疗营养风险筛查1.75%的CD住院患者存在营养不良2.33%的患者BMI＜20kg/m23.建议所有IBD患者入院时常规进行营养风险筛查和评估4.营养师应当成为IBD多学科协作诊疗（MDT）中的成员--采用NRS2002营养风险筛查IBD活动期营养治疗营养不良的诊断IBD活动期营养治疗营养支持方式营养支持方式肠内营养肠外营养PolymericdietaloneversuscorticosteroidsinthetreatmentofactivepediatricCrohn'sdisease:arandomizedcontrolledopen-labeltrial.ClinGastroenterolHepatol2006;4(6):744e53.1.可以诱导缓解，促进肠道黏膜愈合。（需6-8周）2.是活动期儿童、青少年CD一线治疗方案3.对于成人CD急性加重期,不推荐作为一线治疗。4.不推荐用于UC的诱导缓解1.成人CD急性加重期的诱导缓解2.EN不能满足目标能量的60%或不可行黏膜愈合聚合物配方EN组：(74%;95%CI51%--89%)皮质类激素组：(33%;95%CI16%--57%,P0.05)EN诱导缓解作用2006年发表在《临床胃肠与肝脏》杂志的文章。37例儿童CD患者，采用聚合物配方与皮质类固醇激素随机对照的研究PolymericdietaloneversuscorticosteroidsinthetreatmentofactivepediatricCrohn'sdisease:arandomizedcontrolledopen-labeltrial.ClinGastroenterolHepatol2006;4(6):744e53.克罗恩活动指数不良反应白蛋白C反应蛋白血沉EN诱导缓解作用2010年《欧洲胃肠病学和肝病学杂志》的一篇系统评价结果：TakayukiYamamoto,MakiNakahigashi,SatoruUmegaeandKoichiMatsumoto.EnteralnutritionforthemaintenanceofremissioninCrohn’sdisease:asystematicreviewEuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2010,22:1–8EN有更好的缓解率IBD肠内营养的指征CD1.成人急性期不能使用激素治疗2.营养不良及炎症狭窄3.儿童青少年C