哮喘病PPT

支气管哮喘bronchialasthma1．定义支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。一、概述2．特征气道高反应性广泛多变的可逆性气流受限，随病程进展可产生不可逆性狭窄和气道重塑反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间或/和清晨发作可自行缓解或经治疗后缓解一、概述全球：患者1.6亿，患病率1%～13%；我国：患者3千万，患病率1%～4%；普遍规律：儿童高于轻壮年，城市高于农村，发达国家高于发展中国家，40%有家族史。二、流行病学三、病因内因：遗传因素——与多基因遗传有关。外因：环境因素——激发因素：过敏性因素：虫螨、花粉、动物毛屑等；感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；食物性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物性：普奈洛尔、阿司匹林；非过敏性因素：气候变化、运动、妊娠及SO2、氨气等。致病原四、发病机制免疫学机制与气道炎症机制气道高反应性（AHR）（主要）神经机制免疫－炎症机制抗原机体在B淋巴细胞内合成IgEIgE附着在肥大细胞和嗜碱粒细胞上抗原再入抗原与IgE交联释放出多种活性介质气道平滑肌收缩T细胞白介素速发型与迟发型哮喘反应（IAR与LAR）IAR：与吸入变应原同时发生，15～30分达高峰，2小时逐渐恢复正常；LAR：慢——吸入变应原6小时后发生；长——持续时间长，可数天；重——临床症状重；肺功能损害严重而持久。气道高反应性气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现AHR并非都是支气管哮喘AHR常有家族倾向，受遗传因素影响。长期吸烟、上感、COPD也可出现AHR抗原机体由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响气道上皮和上皮内神经损害AHR抗原机体由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响气道上皮和上皮内神经损害神经机制胆碱能神经功能亢进与β-肾上腺素受体功能低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调，引起气管痉挛。气道炎症气道高反应气道重塑哮喘症状正常细支气管阻塞细支气管粘液血管粘液分泌增加发炎而肿胀正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面五、病理早期肉眼解剖学上较少器质性改变疾病进展，病理表现典型：1、炎症细胞浸润2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤3、基底膜变化：基底膜增厚4、黏液腺肥大5、气道黏液栓形成长期反复发作→气道重塑。六、临床表现症状典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重表现：喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。“哮喘持续状态”是指：哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效。六、临床表现发病特征：①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期（症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解）。六、临床表现体征非发作期可无异常体征。发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。寂静胸（silentchest）：在轻度发作或非常严重发作时，不出现哮鸣音。咳嗽喘息呼吸困难尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性胸闷呼吸时产生哮鸣音尤其：间歇性或多变活动后出现夜间发作?咳嗽变异型哮喘（CVA）：以咳嗽为唯一症状。运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症。职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘特殊类型哮喘七、实验室和其他检查1．血液常规检查2．痰液检查3．呼吸功能检查4．动脉血气分析5．胸部X线检查6．特异性过敏原的检测七、实验室和其他检查1．血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显。并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。七、实验室和其他检查2．痰液检查涂片在显微镜下可见：①较多嗜酸性粒细胞；②尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）；③粘液栓（Curschmann螺旋体）；④透明哮喘珠（Laennec珠）。合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。粘液栓尖棱结晶七、实验室和其他检查3．呼吸功能检查3.1通气功能检测（发作期）：呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。第1秒用力呼气容积（FEV1）减少1秒率（FEV1/FVC%）减少最大呼气中期流速（MMEF）减少呼气峰值流速（PEF）减少七、实验室和其他检查3.2支气管激发试验（BPT）①目的：测定气道反应性；②必要条件：FEV1＞70%预计值；③常用激发剂：乙酰胆碱、组胺；④阳性：FEV1下降＞20%；七、实验室和其他检查3.3支气管舒张试验（BDT）①目的：测定气道气流受限的可逆性；②常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；③阳性:FEV1增加＞15%,且其绝对值增加＞200ml七、实验室和其他检查3.4PEF及其变异率测定①PEF(峰值呼气流速)反映气道通气功能的变化；②PEF变异率≥20%，说明气道气流受限可逆性。肺功能的自我监测峰流速仪七、实验室和其他检查4．动脉血气分析①发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，过度通气则PaCO2下降，表现为代酸并呼碱；②重症哮喘，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为代酸并呼酸。七、实验室和其他检查5．胸部X线检查①早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；②在缓解期多无明显异常；③如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影；同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。七、实验室和其他检查6．特异性过敏原的检测体外试验：测定患者的特异性IgE体内试验：注意防止发生过敏反应。①皮肤变应原测试②吸入变应原测试八、诊断诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml。3）PEF日内（或2周）变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。分期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。哮喘病人病情严重度分级诊断标准白天症状夜间症状PEF/FEV1四级严重持续连续有症状；体力活动受限频繁≤预计值的60%；变异率30%三级中度持续每日有症状；每日应用β2激动剂1次/周预计值的60%;预计值的80%;变异率30%二级轻度持续发作时影响活动；但1次/日2次/月≥预计值的80%；变异率20%~30%一级间歇发作1次/周；间歇发作≤2次/月;无症状≥预计值的80%；PEF正常；变异率20%控制水平的分级完全控制(满足以下所有条件)部分控制(在任何1周内出现以下1～2项特征)未控制(在任何1周内)白天症状无（或≤2次/周）2次/周出现≥3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药的次数无(或≤2次/周)2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常或≥正常预计值/本人最佳值的80%正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥每年1次在任何1周内出现1次哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次／min无，10mmHg80％正常45mmHg95％稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％一95％休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次／min常有响亮、弥漫120次／min常有，60％或100％60mmHg45mmHg≤90％不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低九、鉴别诊断1．心源性哮喘：常见于左心心力衰竭。①多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。②阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰。③两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。④胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。⑤若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。九、鉴别诊断2．喘息型慢性支气管炎：实际上为慢性支气管合并哮喘。①多见于中老年人。②有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。③有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。九、鉴别诊断3．支气管肺癌中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。①呼吸困难及哮鸣症状进行性加重。②常无诱因。③咳嗽可有血痰。痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。九、鉴别诊断4．变态反应性肺浸润见于热带性嗜酸性细胞增多症、单纯性肺嗜酸粒细胞增多症、外源性变态反应性肺泡炎等。①致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史。②症状较轻，可有发热等全身性症状。③胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。支气管哮喘慢性支气管炎起病年龄病史发病诱因起病方式发病季节症状体征缓解规律外周血痰检其他检查肺功能多婴幼儿时期哮喘反复发作过敏性疾病史，家族史接触过敏原、上感、激烈运动多突然发作夏秋交季或晚秋喘息、呼吸困难，胸闷双肺弥漫性哮鸣音经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样EOS增高EOS增高过敏原皮试阳性，血清总IgE，特异IgE水平升高支气管舒张试验阳性PEF波动率20%中老年长期吸烟冬春季反复发作咳嗽、咳痰史上感起病缓慢秋冬或冬春交季咳嗽、咳痰干啰音或散在湿啰音缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状发作期WBC增多或中性粒细胞增高发作期WBC增多或中性粒细胞增高无或不明显支气管舒张试验阴性PEF波动率15%支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别十、治疗1．非药物治疗：脱离变应原2．药物治疗：3．急性发作期的治疗4．哮喘的长期治疗及教育5．免疫疗法十、治疗药物治疗原则：长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素十、治疗2．药物治疗：主要分为两类2．1缓解哮喘发作（支气管舒张药）β