一例胃癌病人的护理查房

一例胃癌病人的护理查房普外科目录相关知识病情介绍阳性体征护理体检护理问题及措施护理新进展相关知识胃的结构胃大部分位于左季肋区，其上端与食管相连的示贲门，与十二指肠相连的部分是幽门。胃分为胃底、胃体和胃窦部。胃的生理功能接受功能储存功能分泌功能消化功能运输及排空功能胃癌的概述胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的第3位，占消化道恶性肿瘤的首位，占胃恶性肿瘤的95%。可见胃癌是威胁人类健康的一种常见病。病因及发病机制1.环境因素一般认为高纬度、寒冷潮湿地区胃癌发病率高。2.饮食因素发霉的食品、油炸食品、熏制食品、腌菜和咸鱼肉（亚硝酸盐）、腐烂及高盐食品易于致癌。吸烟可增加胃癌危险性。3.遗传因素某些家庭中胃癌发病率高：“A”型血比“O”型血发病率高；美国的黑人比白人发病率高，均提示有遗传因素存在。4.免疫因素机体免疫功能低下者发病率高，所以老年人多发。5.癌前期病变如慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生；胃息肉腺瘤型；残胃炎；恶性贫血胃体有显著萎缩者；少数胃溃疡患者。临床表现上腹部疼痛为胃癌的首发症状。开始表现为上腹部饱胀不适，餐后加重，逐渐发展为隐痛不适，最后疼痛进行性加重，伴有胃纳差，早饱，体重下降等变化。食欲减退或消瘦恶心、呕吐黑便或便血腹泻咽下困难治疗方式手术治疗：首选非手术治疗：针对中晚期胃癌，辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合性治疗手术方式——毕罗氏Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合（毕罗氏Ⅰ式），优点：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。手术方式——毕罗氏Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。优点：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。手术方式——胃空肠Roux-en-Y吻合远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；残胃和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。并发症早期并发症术后出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘残胃蠕动无力（胃排空障碍）术后梗阻远期并发症碱性反流性胃炎倾倒综合征（早期、晚期）营养性合并症术后出血术后短期内从胃管不断引流出新鲜血液，24小时候仍未停止，甚至出现呕血和黑便，择术后出血。术后4~6天发生的出血，常为吻合口粘膜坏死脱落所致；术后10~20天发生的出血，与吻合口缝线处感染、腐蚀血管有关。十二指肠残端破裂为毕Ⅱ式胃大部分切除术后的早期并发症多发生在术后3~6日，临床变现为突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征；白细胞计数增加；腹腔穿刺可抽的胆汁样液体胃肠吻合口破裂或瘘多发生在术后3~7天，表现为体温升高，上腹部疼痛和腹膜刺激征胃管引流量突然减少而腹腔引流量突然增加引流管周围可被胆汁浸湿残胃蠕动无力或胃排空障碍常发生在术后7~10日，病人在改为进食半流质或不易消化的食物后发生上腹部饱胀、钝痛或呕吐，呕吐物含实物和胆汁消化道X线造影示残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，且通过胃肠吻合口不畅术后梗阻急性完全性输入襻梗阻变现为上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐，呕吐量少、多不含胆汁，呕吐后症状不缓解，且上腹有压痛性肿块。慢性不完全性输入襻梗阻病人变现为进食后出现右上腹胀痛；呈喷射状大量呕吐，呕吐后症状缓解、呕吐物多为胆汁输出襻梗阻表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。吻合口梗阻表现为上腹饱胀和呕吐；呕吐物为食物且不含胆汁。碱性反流性胃炎多发生在胃切除后数月至数年表现为顽固的上腹或胸骨后灼烧痛，呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减轻，常伴体重减轻或贫血。倾倒综合征早期倾倒综合征：多发生在进食后半小时内，病人以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现，循环系统症状包括心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白和头晕等；胃肠道症状有腹部绞痛、恶心呕吐和腹泻等。多因餐后大量高渗性食物快速进入肠道所致肠道内分泌细胞大量分泌肠源性活性物质，加上渗透作用使细胞外液大量移入肠腔，从而引起一系列血管舒缩功能的紊乱和胃肠道症状。晚期倾倒综合征：餐后2~4小时病人出现头昏、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等表现。主要因进食后，胃排空过快，含糖食物迅速进入小肠而刺激胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。营养性合并症主要表现为体重减轻、贫血和骨病等。病情介绍患者xxx，男，76岁，系xxx人。2017.4.3以“上腹部疼痛20天”收入我院消化内科。4.3胃镜病理示：胃窦腺癌。4.9转入我科行手术治疗。入科T36.5℃,P70次/分，BP140/90mmHg，疼痛评分为0分。4.138:30在全麻+连硬外麻醉下行胃癌根治术+小肠肿块切除术，于13:00安返ICU病房。4.1410:00由ICU病房迁回，带胃管、空肠营养管、左右腹腔引流管、尿管各一根，右颈内深静脉导管接静脉镇痛泵在位通畅，导管评分14分，跌倒评分50分，行高危监控。病情介绍医嘱予特级护理，禁食水，心电监护，氧气2L/min吸入，明可欣、替硝唑抗炎，泮卫平护胃，盐酸溴已新化痰，氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白营养支持等对症治疗。予NS5ml+沐舒坦15mg+万托林5mg雾化Tid，机械辅助排痰Bid。4.14术后第二天医嘱予停特级护理改一级护理，拔除尿管，小便自解。空肠营养管接5%GNS500ml以30ml/h泵入。4.17空肠营养管接自制营养液（米汤）500ml以40ml/h泵入。术前特殊检查4.3胃镜4.3CT4.11彩超4.11MRI胃窦腺癌两肺陈旧性肺结核、两侧肺气肿、肺大泡双侧颈动脉粥样斑块形成、无名动脉粥样斑块形成多发性脑梗，部分为陈旧性；老年性脑改变实验室检查术后第五天术后第一天术前中性粒细胞百分比75.8%；凝血酶时间28.1s；PO275mmHgWBC13.65x109/L;中性粒细胞百分比90.2%；凝血酶原时间14s；凝血酶时间29.8s；D-二聚体0.71ug；总蛋白54.7g/L；白蛋白33.8g/L；PO2144mmHg中性粒百分比72.6%；直接胆红素8.01umol/L；总蛋白58.85g/L；白蛋白33.93g/L;胆碱酯酶3000U/L护理体检全体人员去病房进行护理体检：意识：生命体征：疼痛：切口：引流管：肠内营养：诊断1.胃窦腺癌2.双侧甲状腺结节3.两侧肺气肿4.两上陈旧性肺结核5.脑梗塞6.高血压病护理问题（术前）P1：焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后有关P2：知识缺乏:与缺乏疾病知识、手术相关知识有关P1:焦虑目标:患者情绪稳定，配合治疗及护理。I：1、热情接待，做好术前宣教与指导。2、注意倾听，关心体贴病人，多鼓励患者，增强与病魔作斗争的勇气和信心。3、解释手术的方法及成功案例，消除患者顾虑。4、介绍成功的病友，增加患者信心。5、鼓励家属与朋友给予心理关心和精神支持O、4.12病人焦虑感大大减轻P2知识缺乏目标:患者对疾病、手术有所了解。I：1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食水、皮试、胃肠减压等)3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。4、指导患者行术后床上翻身、踢腿、咳嗽咳痰等功能训练。5、向患者及其家属推送317护相关课程。O：4.12病人及家属基本了解相关知识护理问题（术后）P9活动无耐力P10潜在并发症护理目标3、主诉疼痛感减轻。4、能自行咳痰，呼吸顺畅。5、引流管在位通畅、引流有效。6、营养状况良好,水电解质平衡。7、适量补液，维持机体需要量。8、皮肤清洁干燥，未发生破溃。9、疲劳、无力症状改善10、未发生相关并发症。P3疼痛与手术创伤及术后留置多根引流管有关Ｉ:1、生命体征平稳后取有效半卧位，减轻腹壁切口张力，减轻疼痛。2、保持镇痛泵在位、有效，评估患者疼痛的部位、性质、疼痛的等级，遵医嘱及时镇痛治疗，如肌注强痛定、杜冷丁等。3、如疼痛不能耐受者，可采用分散注意力的方法，如听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法，以减轻疼痛。4、咳嗽时指导正确保护切口，减轻疼痛。O：患者4.14主诉疼痛感减轻。P4清理呼吸道无效与全麻术后咳痰无力、惧怕切口疼痛有关Ｉ:1、术后麻醉未清醒取平卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸，保持呼吸道通畅，予氧气吸入。2、予雾化吸入，机械辅助排痰，以利痰咳出。3、协助拍背，指导患者运用正确方法咳痰。4、如不能咳出者，必要时吸痰。O：患者4.14能自行咳痰，呼吸顺畅。P5引流管失效的可能与引流管打折、扭曲、受压、堵塞有关。I:1、妥善固定。2、保持引流管通畅。3、观察引流液的颜色、性质及量的变化。4、定期更换引流袋，严格无菌技术操作。5、保持引流管口周围皮肤清洁，及时更换伤口敷料。O:引流管通畅、引流有效。P6.营养失调低于机体需要量I:1、术后禁食期间遵医嘱输液，合理安排输液的顺序与滴速，及时补充水、电解质、静脉营养。2、术后第二天遵医嘱使用肠内营养，由稀到稠，由少到多，循序渐进，注意观察患者有无腹胀腹泻等不适。3、术后肠蠕动恢复，拔除胃肠减压管，指导进流食，逐步过渡到半流食、软食、普食。O:病人的营养状况良好。P7体液不足与手术后水电解质平衡紊乱有关I:1.严密观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流液的量、颜色和性质。2.静脉输液：合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。3.根据医嘱给予病人输注白蛋白、保证病人的营养支持。4.予肠内营养，加强肠内营养的巡视，了解病人的耐受情况。O：体液平衡。Ｉ:1、按时协助患者翻身，避免局部组织长时间受压。2、保持皮肤及床单位清洁、干燥、无碎屑。3、衣物潮湿时，及时更换，避免潮湿刺激。4、及时修剪指甲，避免指甲过长，抓伤皮肤。5、术后第一天，指导病人卧床活动（如踢腿，抬臀等），术后第三天，协助病人下床活动。O：皮肤完好无破损。P8有皮肤完整性受损危险与病人消瘦、术后长期卧床有关Ｉ:1、合理安排休息活动时间。2、与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。3、维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。4、协助下床活动。O：疲劳、无力症状改善，术后第三天下床活动。P9.活动无耐力与手术创伤、术后体质虚弱有关I:1、密切观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化。2、维持适当的胃肠减压的负压，避免负压过大损伤胃黏膜。3、观察伤口敷料的渗血情况及胃液、腹腔引流液的颜色、性质、量，24小时内可有少量暗红色液体或咖啡色液体引流出，一般不超过300ml；若引流出大量鲜红色液体，每小时超过200ml，持续超过3小时，考虑活动性出血，通知医生处理，完善术前准备。O:未发生出血。P10.潜在并发症：出血I:1、术前良好的胃肠道和呼吸道准备，指导深呼吸及有效咳嗽训练，术前半小时备皮。2、术后6h取有效半卧位；密切注意观察体温变化，严格监测生命体征；定时更换切口敷料，保持敷料清洁干燥；遵医嘱合理使用抗生素预防感染；加强呼吸道的管理。3、定时更换引流袋。密切观察引流液的颜色、性质、量。4、妥善固定，引流管要低