绿色通道转诊单

绿色通道转诊单合作单位名称（盖章）：No.姓名：性别：年龄：身份证号：住址：联系电话：接诊医疗机构：事情经过（简述）：拟就诊科室：签名：联系电话：时间：年月日时分备注：本通知单一式两份，协议单位及医院各留存一份，持此通知单到收费处免费办理就诊卡。绿色通道转诊单合作单位名称（盖章）：No.姓名：性别：年龄：身份证号：住址：联系电话：接诊医疗机构：事情经过（简述）：拟就诊科室：签名：联系电话：时间：年月日时分备注：本通知单一式两份，协议单位及医院各留存一份，持此通知单到收费处免费办理就诊卡。