Cushing综合征

(Cushingsyndrome)库欣综合征（Cushingsyndrome）(Cushingsyndrome)定义库欣综合征：系多种原因肾上腺皮质分泌糖皮质激素（主要是皮质醇）库欣病（Cushingdisease）：系垂体分泌ACTH肾上腺皮质分泌糖皮质激素主要临床表现为：满月面、多血质，向心性肥胖，紫纹，痤疮，高血压，骨质疏松等。本病多见于女性，男女之比为1：2－3[病因和发病机理]病因可分为两大类：ACTH依赖性：指垂体或垂体以外的某些肿瘤组织分泌过量ACTH，使双侧肾上腺皮质增生并分泌过量的皮质醇。非ACTH依赖性：是指肾上腺皮质的肿瘤性生长（腺瘤或腺癌）而自主地分泌过量的皮质醇。(Cushingsyndrome)一、垂体分泌ACTH过多：占70％，即Cushing病1、垂体微腺瘤(D10mm)占80－90％X线（－）CT、MRI（＋）2、垂体大腺瘤(D10mm)X线（+）CT、MRI（＋）3、垂体ACTH细胞增生：X线（－）CT、MRI（－）与下脑CRH可能有关。(Cushingsyndrome)发病机理：上述原因垂体性ACTH双侧肾上腺皮质增生皮质醇（1）（早期）弥漫性增生多见小剂量地塞米松试验不被抑制（血、尿皮质醇不下降）。大剂量地塞米松试验被抑制（血、尿皮质醇下降）。（2）（晚期）可转变为大结节性增生，具有功能自主性（不依赖ACTH的作用）（ACTH）大剂量地塞米松试验不被抑制(Cushingsyndrome)二、异位ACTH综合征由于垂体外肿瘤产生ACTH刺激双侧肾上腺皮质增生分泌皮质醇常见于：肺Ca（最常见）支气管类Ca胸腺Ca胰腺Ca等大剂量地塞米松试验不被抑制异位ACTH综合征的临床分型：1、缓慢发展型：瘤体小，恶性程度低，病程较长。这些患者有足够的时间显现出典型的库欣综合征的临床表现。2、迅速发展型：瘤体大，恶性程度高，进展快，病程较短。这些患者不出现典型的库欣综合征表现。而表现为体重下降，乏力，食欲减退，明显低钾，高血压，可伴水肿，色素沉着，糖尿病。(Cushingsyndrome)三、肾上腺皮质腺瘤一般为单个，约占库欣综合征的20％。瘤体较小，直径多在2－4cm，瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。分泌皮质醇不受外源性皮质激素的抑制，也不受ACTH的控制。大剂量地塞米松试验不被抑制。四、肾上腺皮质腺癌约占库欣综合征的5％。腺癌较大，重量常大于100克。形状不规则，呈分叶状，常有出血、坏死及囊性变。腺癌分泌皮质醇及雄激素，呈功能自主性。大剂量地塞米松试验不被抑制。(Cushingsyndrome)五、不依赖ACTH的双侧小结节性增生：见于儿童或青少年。结节直径5mm以下。肾上腺皮质的总重量不变，有多个小结节。部分有家族性，呈显性遗传。特点为：皮质醇，血ACTH。大剂量地塞米松试验不被抑制六、不依赖ACTH的大结节性增生结节直径5mm以上。皮质醇，血ACTH。大剂量地塞米松试验不被抑制。其原因多数认为在增生的基础上形成结节，起因与ACTH的过量分泌。(Cushingsyndrome)[病理生理和临床表现]一、脂代谢障碍向心性肥胖，如满月脸、水牛背、悬垂腹等面部和躯干脂肪堆积，同时伴四肢相对瘦小。发病机制：脂肪重新分布。皮质醇的作用是促进脂肪的分解，而四肢对皮质醇敏感，脂肪分解占优势，故，皮下脂肪减少，故四肢瘦小。同时，皮质醇促进糖异生血糖胰岛素分泌促进脂肪合成。脸部及躯干对胰岛素敏感，故脂肪合成占优势。(Cushingsyndrome)二、蛋白代谢障碍负氮平衡，表现为：1、皮肤菲薄，毛细血管脆性增加（瘀斑）。2、特异性紫纹（常见于腹下侧，大腿等，皮肤弹力纤维断裂，通过菲薄的皮肤透见微血管的红色）。3、晚期患者有骨质疏松、肌肉萎缩、甚至骨折。(Cushingsyndrome)三、糖代谢障碍常表现为糖耐量异常，甚至类固醇性糖尿病。四、电解质紊乱：本病患者大多正常。如有明显低钾低氯性硷中毒，提示肾上腺皮质Ca或异位ACTH综合征（由于这些患者盐皮质激素类物质）五、高血压：为常见表现，一般为轻—中度高血压。(Cushingsyndrome)六、对感染抵抗力减弱：感染包括真菌、细菌、病毒等。抵抗力原因：单核cell、巨噬cell，中性粒cell吞噬杀菌力；炎症细胞移行力；抗体形成七、造血系统：Hb、RBC；WBC、中性粒细胞；淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少。皮质醇可刺激骨髓增生，使RBC，WBC生成、释放；皮质醇可促使淋巴组织萎缩(Cushingsyndrome)八、性功能障碍：女性月经减少、闭经，多毛，痤疮。男性化倾向，提示肾上腺Ca。男性功能。（由于雄激素分泌和皮质醇抑制下丘脑-腺垂体促性腺激素分泌所致）九、皮肤粘膜色素沉着：多见于异位ACTH综合征(Cushingsyndrome)[诊断和鉴别诊断]一、功能诊断：1、临床表现2、实验室证据：（1）血浆皮质醇测定：血浆皮质醇分泌增多，且失去昼夜分泌节律。正常人8am最高，4pm次之，0am最低（2）尿17－羟皮质类固醇（17－OH）（3）尿游离皮质醇（4）小剂量地塞米松抑制试验：不被抑制。口服地塞米松0.5mg96h或0.7598h，第二天血浆皮质醇/尿17－OH50%或者血浆皮质醇5ug/dL，称为小剂量地塞米松抑制试验不被抑制。正常人和单纯性肥胖者呈被抑制(50%)。(Cushingsyndrome)二、病因诊断：甚为重要，对治疗有帮助。皮质增生→cushing病、异位ACTH综合征，等肾上腺皮质Ca、肿瘤。(Cushingsyndrome)三、鉴别诊断：主要与单纯性肥胖鉴别：它可有类似皮质醇增多症的表现，如高血压，糖耐量减低，痤疮，月经少或闭经，腹部条纹、及多毛。尿17－OH，血皮质醇。但小剂量地塞米松抑制试验可被抑制，血皮质醇昼夜节律保持正常。(Cushingsyndrome)[治疗]根据病因相应的治疗一、垂体性cushing病垂体微腺瘤――首选经蝶窦切除垂体微腺瘤术垂体大腺瘤――开颅术，术后辅以放疗。非腺瘤性或不宜垂体手术者（1）一侧肾上腺全切、另侧肾上腺大部分切除（2）或双侧全切（术后激素替代）术后垂体作放疗。(Cushingsyndrome)二、肾上腺瘤或癌切除术或根治术术后可发生暂时性肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质激素，否则可能发生危象，术前12h及2h给醋的可如松100mg，术中氢可200－300mg，术后减量至口服氢化可的松25－37.5mg，qd。(Cushingsyndrome)三、异位ACTH综合征治疗原发癌肿，视具体情况作手术、放疗、化疗。若不能根治，可加用肾上腺皮质激素合成阻滞药。如双氯苯二氯乙烷、美替拉酮、氨基导眠能、酮康唑等。