骨髓穿刺术操作规范、考核标准

骨髓穿刺术（1）【适应症】1．各种白血病诊断、治疗效果观察。2．多种血液系统疾病的诊断，如：缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。3．诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。4．寄生虫病或传染病检查，如找疟原虫、黑热病及伤寒等病原体。5．骨髓液的细胞培养。6、为骨髓移植提供足量的骨髓。【禁忌症】血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向者，操作时应特别注意。【注意事项】1.术前应做出、凝血检查，有出血倾向者操作时应特别注意，血友病者禁止做本项检查。2、注射器与穿刺针必须干燥，防溶血。2．胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。3．.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。4．避免反复抽吸，抽吸骨髓液量不宜过多，否则易混血（骨髓稀释）。5．反复抽吸时应及时插入针芯，以免针腔被堵或骨髓液流出。6．骨髓液抽出后应立即涂片，否则会很快凝固，影响涂片及分类。【操作步骤】一、准备工作1、向患者及家属说明穿刺的目的、意义，操作过程及并发症，消除其顾虑及精神紧张。取得同意并签协议。2．核对患者床号、姓名、性别、年龄。3．询问有无药物过敏史，必要时做过敏试验或用2%利多卡因局部麻醉。4．骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（弯盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签、胶带）需作细菌培养者准备培养基。5．衣帽整齐、戴口罩、规范洗手。6．穿刺前测脉搏、血压，并以观察病情变化。二、操作方法1．摆体位：胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。2．选择穿刺点：①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1～2cm的髂嵴上；②髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置；④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。3．常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直径约15厘米。打开穿刺包，确认灭菌标识及有效期，检查包内物品是否完善，戴无菌手套打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。铺无菌洞巾。4．局麻：检查并抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点做皮肤、皮下、骨髓麻醉。5．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm）。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30°～40°角）。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。6．拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检（首先应抽吸0.1～0.2ml用作制备骨髓涂片；若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送检）。7．.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。8．若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。9．.抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压3-5分钟，再用胶布将纱布加压固定。【问答】1．骨髓穿刺有哪些部位？一般选髂前上棘为穿刺点，必要时亦可选用髂后上棘、脊椎棘突、胸骨、胫骨粗隆前下方等部位。2．2岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好？以胫骨粗隆前下方为好，因为其他常用穿刺部位尚未骨化好。3．胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何？胸骨中线第2肋间水平为穿刺点。进针方向使与骨面30°-45°角，向头侧倾斜。进针深度1cm。4．骨髓取材作细胞学检查，抽吸骨髓液多少为恰当？抽吸0.2ml为恰当，因为抽吸过多，骨髓液将被血液稀释。5．抽不出骨髓液有哪些可能？（1）穿刺部位不佳，未达到骨髓腔。（2）针管被皮下组织或骨块阻塞。（3）某些疾病可能出现“干抽”，如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢性粒细胞性白血病）。【评分标准】骨髓穿刺术评分标准项目内容操作要求标准分评分细则扣分实得分提问部分301.适应症1.各种白血病诊断、治疗效果观察。2未述不得分2、多种血液系统疾病的诊断，如：缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。2未述不得分3、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等3未述不得分4.骨髓液的细胞培养。2未述不得分5.寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。2未述不得分6、为骨髓移植提供足量的骨髓2未述不得分2.禁忌症血友病者禁作骨髓穿刺，有出血倾向者，操作时应特别注意。3未述不得分3.注意事项1.术前应做出、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。3未述不得分2注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4未述不得分3.胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。3未述不得分4.抽吸骨髓液量不易过多，避免反复抽吸2未述不得分5.骨髓液抽出后立即涂片，严防凝固后影响涂片效果2未述不得分操作部分70准备工作101、向患者及家属说明穿刺的目的、意义，操作过程及并发症，消除其顾虑及精神紧张。取得同意并签协议。2未做不得分2、核对患者床号、姓名、性别、年龄。2未做不得分3、询问药物过敏史者，必要时做过敏试验或用2%利多卡因局部麻醉。2未做不得分4、骨髓穿刺包、无菌手套、治疗盘（弯盘、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉签、胶带）需作细菌培养者准备培养基。2缺项扣1分5.衣帽整齐，戴口罩，规范洗手。1未做不得分6穿刺前测脉搏、血压，并注意观察病情变化。1未做不得分操1.体位：胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。6体位不正确每项扣2分2.穿刺点定位：①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后1～2cm的髂嵴上；②髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨骨髓穿刺10未叩诊扣2分未标记扣2分穿刺点不正确不得分叙述不全每项扣1分作方法60点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置；④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。3.消毒：分别用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒三遍，消毒范围直径约15cm，取骨穿包，确认灭菌标识及有效期。打开穿刺包，戴无菌手套，观察灭菌指标卡达标准色，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒,洞巾。8消毒范围不正确扣2分未检查指标卡或有效期扣2分未检查针通畅扣2分未核对器械扣1分未铺洞巾扣1分4、局麻：检查并抽取2%利多卡因5ml，在穿刺点作皮肤、皮下、骨膜麻醉。5位置不正确扣3分麻醉方法不正确扣2分5.穿刺：（1）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm）。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30°～40°角）。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。（2）拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检（首先应抽吸0.1～0.2ml用作制备骨髓涂片；若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送检）。（3）.抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速做有核细胞计数并涂片数张备用。20未固定长度扣4分，未固定穿刺角度扣2分进入骨髓腔未做标志扣4分胸骨穿刺用力过猛扣4分未使用干燥的无菌空针扣4分未迅速涂片扣2分6术后处理：穿刺完毕，取无菌纱布放于针孔处，迅速拔针，将纱布盖住针孔按压3-5分钟；用胶布固定；嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，整理用物，做好穿刺记录；抽取骨髓和涂片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以做对照。6未按压针孔3-5分钟扣1分未嘱咐患者卧床休息扣1分未整理器物扣1分抽取骨髓和涂片缓慢扣2分未及时送检扣1分人文关怀1、与患者沟通，鉴署知情同意书。2、操作中抽吸骨髓时病人可感到一种轻微的锐痛，应给予关心、鼓励，如“好的，有些难受，请坚持一下”。5未与患者沟通扣2分未签协议扣1分未给予关爱扣2分