第一章-1-问诊课件

LOGO第一章病史、症状及体征河北大学附属医院郭莉CompanyLogo第一节病史一、概念：问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。二、问诊的重要性：问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。通过问诊也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。问诊是医生诊治疾病的第一步，耐心、关心、细致体贴。系统的问诊不但可以获得重要的资料，也有利建立良好的医患关系。正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，为进一步的诊疗打下一个良好医患关系基础。CompanyLogo问诊内容一般项目主诉现病史既往史个人史婚姻史月经生育史家族史CompanyLogo（一）一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期时间、记录日期时间、病史叙述者、病史可靠程度等。年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。CompanyLogo（二）主诉定义：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即症状或（和）体征加时间。CompanyLogo主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间；如：“咽痛、高热２天”；“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”；“活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余”。主诉应简明，尽量用病人描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”；不用医生对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”。体检发现对无症状，诊断资料和入院目的十分明确的，也可用诊断用语，如“患白细胞3年，经检验复发10天”。如果症状较复杂应结合整个病史归纳出更能反应疾病特征的主诉。CompanyLogo（三）现病史即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。CompanyLogo（三）现病史1、起病情况与患病的时间：起病急与缓；例如脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔起病急骤，肺结核、肿瘤起病缓慢；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。患病时间即起病至就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别按年、月、日、时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。如心悸3个月，夜间呼吸困难2周，下肢浮肿3天。CompanyLogo（三）现病史2、主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。CompanyLogo（三）现病史3、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。CompanyLogo（三）现病史4、病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困难应考虑自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。CompanyLogo（三）现病史5、伴随症状：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据，或提示出现并发症。因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胰腺炎或急性胆道感染的可能。但是当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。CompanyLogo（三）现病史6、诊治经过：患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。7、病程中的一般情况：应记述患病后到入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者病情的轻重，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。CompanyLogo（四）既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术、输血、预防接种、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。记录顺序按时间先后记录。如对冠心病和脑血管意外病人应询问有无高血压病史等；对于肝大的患者，应了解是否有过黄疸。既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。CompanyLogo系统回顾作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。系统回顾通常包括八大系统1）呼吸系统2）循环系统3）消化系统4）泌尿系统5）造血系统6）内分泌系统及代谢7）神经精神系统8）肌肉骨骼系统。CompanyLogo（五）个人史主要包括以下几个方面：1、社会经历：包括出生地、居住地、居留时间（疫源地？）、受教育程度、经济生活、业余爱好等。2、职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。3、习惯与嗜好：起居卫生习惯、饮食的规律与质量、饮酒嗜好、吸毒及其他异嗜物等。4、冶游史：有无不洁性交、淋病等。CompanyLogo（六）婚姻史未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、夫妻关系等。CompanyLogo（七）月经史月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。CompanyLogo（八）生育史妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围产期感染等。对男性病人也应询问是否患过影响生育的疾病。子女情况。CompanyLogo（九）家族史询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血压病、精神病等。对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄，某些遗传性疾病或涉及到其父母双方的亲属，也应了解。LOGO