医务-手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估制度(已审核)

1手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估制度作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术患者的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为患者的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情。这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。一、麻醉前评估的基本要求：（一）最终目标：最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。（二）手段：通过阅读病历、体检患者、与患者交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。（三）时间：常诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。二、麻醉前评估的内容（一）获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和患者精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、患者取得共识。重点是：循环功能（含血容量与血红蛋白）及呼吸功能（含呼吸道畅通与否），凝血功能和肝肾功能等。（二）指导患者配合麻醉，回答有关问题，解除患者的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。三、麻醉前评估的结果（一）根据患者的具体情况，确定患者是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；（二）有无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；（三）填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等)；（四）进行麻醉前谈话，患者和(或)患者的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。四、麻醉前评估的具体内容2（一）病史询问1.详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态；2.了解患者精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解患者日常活动情况，包括最大活动量；3.仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。特殊患者应注意上下及左右肢体血压的差异；4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验室检查或特殊功能检查，必要时同有关主管医生商讨进一步术前准备的措施；5.询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思考与决定；6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：（1）个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励患者术前2～4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者，戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者，可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。（2）围麻醉期用药所致的意外、异常、不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。（3）对有麻醉史的患者应重在了解：①对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；②有无气管插管困难病史；③围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。7.在病史询问及病历的阅读中，应特别注意：（1）诊断是否明确；（2）手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；（3）有无异常的手术麻醉史、家族史；3（4）特别注意患者的特殊状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等；（5）有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。（二）体格检查麻醉医师对患者的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。1、一般状况测血压，对疑有大动脉病变患者应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI)，以指导用药量及输液量，BMI(kg/m2)＝体重(kg)/身高(m2)，正常男性的为22kg/m2，女性为20kg/m2，BMI25～29为超重，BMI≥30kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%，为病态肥胖。小儿标准体重及参考计算公式见表1-1。表1-1正常儿童体重及估计公式年龄或月龄体重(kg)初生婴儿3.3±0.4(男)；3.2±0.4(女)一个月初生婴儿体重+1～1.5三个月初生婴儿体重×23～12个月(月龄+9)/21～6岁年龄×2+87～12岁[(年龄×7)-5]/22、颈部：头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲骸距离(颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于3～4横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。3、心、肺：心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。4、腹部：腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。5、脊柱四肢：脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及4皮肤感染等。6、神经系统：意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。（三）实验室检查实验室检查项目依患者年龄、所患病症、拟行手术而有所不同。1、常规化验检查我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规(HB、HCT、BPC)、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的患者尤其应做此检查。2、血生化检查酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄＞65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。3、心电图年龄＞40岁(男)或50岁(女)应做ECG，对ECG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，必要时请心内科会诊。4、胸部X线片当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。（四）评估麻醉风险及建立与患者的关系麻醉医生与拟手术的患者之间应建立良好的关系，访视患者中应充分考虑到患者及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给患者一个轻松的环境，向患者表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要患者自己的努力和帮助，以增加患者信心，建立起患者对麻醉医生的信赖。对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向患者及亲属说明，告知与麻醉有关的术中的危险，告诉患者发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等；告知患者手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望得到理解和支持。并要求患者或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一。拟定手术日期后，应指导患者禁食、禁水。尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。一般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食8小时，禁水2小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，1～5岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究成果，术前2小时进清淡液体(clearwater)，并不增加误吸的危险，建议对≤36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，＞36个月者，禁食8小时，禁饮清淡5液体2小时。根据麻醉前患者病情和体格情况，美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)将患者分为六级，ASA分级及患者年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1-2。表1-2ASA与病死率之间的关系ASA分类ⅠⅡⅢⅣⅤ病死率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%（五）全身各器官功能评估麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。1、心血管系统：区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压及治疗情况、心律失常等。（1）.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。I、II级患者进行一般麻醉和手术安全性应有保障。表1-3NYHA心功能分级法分级标准Ⅰ体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难Ⅱ日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适Ⅲ体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适Ⅳ休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejectionfraction，EF)、左室舒张末期压(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)、心指数(cardiacindex，CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。表1-4心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级EF静息时LVEDP(mmHg)运动时LVEDP(mmHg)CI[L/(min.m2)]6Ⅰ＞0.55正常(≤12)正常(≤12)＞2.5Ⅱ0.5～0.4≤12正常或＞12约2.5Ⅲ0.3＞12＞12约2.0Ⅳ0.2＞12＞12约1.5注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP2.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压有关。房缺或室缺的患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病患者如室缺或法四的患者即使修补术后，仍可能存在残留的影响。如室缺患者残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分患者可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法四患者术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数患者有残留的室缺或左室功能障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明