经皮式气管切开术.

经皮扩张气管切开术的临床应用与技巧经皮气管切开术气管切开术作为一种救治危重病人的重要手段，在临床中广泛应用，抢救了大批危重患者的生命经皮扩张气管切开术（PDT）是近年来在ICU逐渐普及的一种临床技术相对于传统气管切开术的优点创伤小，感染少，手术切口美观操作迅速ICU的医护人员可控制整个过程解剖上－环状软骨下－胸骨上窝颈段气管前－皮肤、筋膜、甲状腺峡（2－4环），无名动脉（7－8环）后－食管侧－颈部A、V、N适应证1.经口气管插管＞5天，估计短期内拔管无望者2.患者需长期应用呼吸机治疗3.下呼吸道分泌物多，长期自主清除能力差的患者4.吞咽功能异常，防止分泌物及食物误吸5.上气道梗阻，尤其是长期或永久性梗阻6.因咽部疾患或阻塞无法气管插管者7.头颈部大手术或严重创伤，需预防性气管切开绝对禁忌症A.急诊外科气道处理B.儿童C.气切部位已感染D.气切部位已恶化E.无法确定标记生理解剖位置相对禁忌症A.甲状腺肿大B.气切部位已进行过外科手术，例如甲状软骨切除C.病态肥胖D.凝血功能障碍，例如抗凝治疗PDT与传统开放气管切开术（OT）相比，具有操作简单、安全，尤其适用于危重患者下面以临床常用的PORTEX法为例，介绍如下：完整包装：内含扩张钳气切套管规格6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0操作步骤第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有大量气泡第五步：送入导丝。第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织第七步：将内侧开槽的扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝气管切开术的并发症早期①窒息或呼吸骤停②出血③手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶④气胸、纵膈气肿⑤环状软骨损伤中期①气管、支气管炎②血管腐蚀和大出血③高碳酸血症④肺不张⑤气管套管脱出⑥气管套管阻塞⑦皮下气肿⑧吸入性肺炎和肺脓肿后期①顽固性气管皮肤瘘管②喉或气管狭窄③气管肉芽组织过长④气管软化⑤拔管困难⑥气管食管瘘⑦气管切开伤口瘢痕高起或挛缩（一）皮下气肿皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情予适当的治疗皮下气肿一般不需特殊治疗轻度皮下气肿一般可在一周左右自行吸收（二）气胸轻度气胸可密切观察。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流（三）出血可分为手术早期出血及中后期出血早期出血多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。在阻塞性呼吸困难者，因静脉回流不良，血管怒张容易出血。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。少量出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。应用抗凝药物者应在停药后24小时再行手术为宜中后期出血多发生于手术后6～10日，亦有发生于术后一月至数月者。少量出血多由于创口感染、肉芽组织增生所致。但有时少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血预防致命性大出血应注意1.气管切开的位置不应过低，不可低于5～6环2.尽量少分离气管前软组织，避免损伤前壁的血液供应3.选择适当的气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管的位置，或换较短的套管，若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咯出，亦应立即换管4.使用带气囊的气管套管者，气囊压力不宜过高，防止气管局部缺血感染坏死5.争取早日拔管（四）气管食管瘘较少见。多发生于术后2～10周，见于以下两种情况：⑴手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管⑵气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起局部溃疡及感染主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引起吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸的分泌物内有食物残渣，应当高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检查确诊（五）顽固性气管皮肤瘘管见于戴管久者及喉气管恶性肿物放射治疗后。其颈部皮肤沿创口周进入气管。拔管后可形成气管瘘，其周围皮肤因放射或损伤，修复能力较差。可先用锐利刮匙刮除瘘管口上皮，蝶形粘膏拉紧，促进瘘口自行封闭。如不成功则需行瘘管缝合术PDT组和OT组的并发症发生率和与操作相关的死亡率PDT组（55例）OT组（65例）操作相关的死亡率01术中出血12术后出血12皮下气肿02气胸01切口感染02气管狭窄12总的并发症死亡率5.5%18.5%与操作相关死亡率01.5%PDT和OT的比较PDTOT适应症广泛，危重患者一般情况好设备环境无特殊光源，器械简单，床旁光源，气管切开包，手术室时间3～10min，简单30～60min，手术复杂并发症沿气管环扩开，不会造成气管软化切除气管软骨，拔管后易发生气管软化出血量5～10ml50～100ml渗血少常发生感染较少发生感染后伤口范围大，难愈合技术要求内科医生受过培训的外科医生、耳鼻喉科医生术后护理1、保持套管通畅：辅助吸痰2、维持下呼吸道通畅：吸痰，湿化气道3、保持适宜的温度和湿度：室温22℃左右，湿度在90%以上，雾化吸入4、保持颈部切口清洁，预防感染5、防止套管阻塞或脱出6、拔管：病因解除，下呼吸道分泌物潴留清除后，无呼吸困难可以拔管