心力衰竭合并心房颤动-马长生培训

心力衰竭合并心房颤动--导管消融还是CRT？首都医科大学附属北京安贞医院马长生21世纪心血管病领域两个新的流行病:心力衰竭和房颤NEJM1997;337:1360AmJCardiol.2003;91(suppl):2AFHF房室失同步室率快室率不规则所用药物毒性容量/压力负荷间质纤维化不应期改变各向异性传导AF导致HF，HF导致AFAF&HF流行病学:发病率岁年龄增加HF发生率%年龄，岁年龄，岁JAMA2001;285:2370AHAheartstrokefacts2009ATRIAstudyCAHMO&NHANESHFstudy初诊AF者：26%有CHF,16%后来出现HFCirculation2003;107:2920AF&HF:难兄难弟初诊CHF者：24%有AF,17%后来出现AF单纯心衰患者单纯房颤患者CHF/AF对死亡率的相互影响男性女性CHF对AF死亡率影响曾有CHF2.2(1.6to3.0)*1.8(1.3to2.3)*伴有CHF2.4(1.6to3.5)*1.4(1.0to1.9)新发CHF2.7(1.9to3.7)*3.1(2.2to4.2)*AF对CHF死亡率影响曾有AF0.8(0.6to1.0)1.2(0.9to1.6)伴有AF1.0(0.7to1.4)1.1(0.8to1.5)新发AF1.6(1.2to2.1)†2.7(2.0to3.6)**P＜0.0001†P＜0.01Circulation2003;107:2920HF住院患者：1/3合并AF,预后差4102例HF患者，1360例有AF史EHJ2010;31,309HFSIS研究HF住院患者：合并慢性AF者预后更差EHJ2010;31,309Circulation2004;109:1509AADs实现维持窦性心律的意义降低死亡率(SecondaryAFFIRMstudy)HF&AF:维持窦性心律FACC/AHA/HRS2011年指南CHF&AF：室率VS节律控制CHF-AF研究P=0.73P=0.32P=0.17P=0.2N=694N=682NEJM2008;358:2667CHF-AF研究主要终点NEJM2008;358:2667持续房颤Amiodaronevs.SotalolNEJM2005,352:1861胺碘酮增加NYHAIII级患者死亡率SCD－HeFT研究(LVEF≤35％)NEJM2005:225NYHAⅡ～Ⅲ胺碘酮一级预防不提高生存率NYHA≥Ⅲ胺碘酮使死亡相对危险增加44％决奈达龙增加严重心衰死亡率安慰剂n=317决奈达龙n=310死亡人数1225相对危险2.395%CI1.LogrankP值0.02717NEJM2008;358:2678房室结消融&RV起搏优于药物治疗EurHeartJ,2008:29;1644永久性AF&HF，CRT后10%转为窦性心律EuropeanHeartJournal,2010.31,976338例永久性AF&HF251例同时消融AVN置入CRT后4月34例转为窦律转复窦律的预测因素•基线EDD＜65mm•QRS＜150ms•LA小于50mm•AVN消融永久性AF&HFCRT优于RV起搏（消融AVN）全因死亡率EurHeartJ.2011epubLVEF≤35%,QRS时限≥120ms&AF置入CRT为IIa类适应证ACC/AHA/HRS2008年心律失常器械置入指南心衰合并房颤的导管消融治疗症状性、药物治疗无效房颤，导管消融CHF(NYHAII或III)，LVEF≤40%（N=58）无HF，年龄、性别、AF类型匹配(N=58)随访1、3、6、12月LVEF、LV直径、症状改善、运动能力、生活质量NEJM2004;351:2373前瞻、病例对照研究术后78%的患者维持稳定窦律心衰合并房颤的导管消融术后LVEF、LVFS显著改善NEJM2004;351:237372%的患者LVEF恢复至正常范围！心衰合并房颤的导管消融术后LVEDD,LVESD改善LV舒张末内经(mm)LV收缩末内经(mm)月月NEJM2004;351:2373心衰合并房颤的导管消融即使合并器质性心脏病，LV功能亦获改善无器质性心脏病合并器质性心脏病无器质性心脏病合并器质性心脏病P＜0.001LVEF(%)LV短轴缩短率(%)NEJM2004;351:2373月月PABA-CHF研究导管消融VS.AVN消融+Bi-V症状性、药物治疗无效房颤;EF≤0.4,NYHAII~III(N=81)PVI（N=41）AVN消融+Bi-V起搏(N=40)6Mo，Looprecorder生活质量量表、心脏超声、6分钟步行测试NEJM.2008;359:1778前瞻、多中心、随机对照PABA-CHF研究导管消融疗效FreefromAF(%)NEJM2008;359:1778PABA-CHF研究明尼苏达心衰生活质量量表PVIAVNablation+BiV积分NEJM2008;359:1778随访（月）P＜0.001EF（%）PVIAVNablation+BiVNEJM2008;359:1778PABA-CHF研究导管消融显著改善LVEFPABA-CHF研究6分钟步行测试步行距离（m）PVIAVNablation+BiVP=0.003P0.001NEJM2008;359:1778PABA-CHF研究非阵发性房颤患者获益更多LVEF左心房内径P＜0.001P＜0.001生活质量量表6分钟步行测试P=0.001P＜0.002PABA-CHF研究非阵发性房颤患者获益更多导管消融指南建议2006A/A/ESC2010ESC2011A/A/HR推荐证据推荐证据推荐证据症状明显、药物无效的阵发AF*IIaCIIaAIA有症状的持续AF无建议IIaBIIaA合并HF药物无效无建议IIbBIIbA阵发性AF，心率控制无效时在AAD治疗之前直接消融无建议IIbB无建议*在有经验的中心(每年50例)症状性持续性房颤&HF药物治疗/导管消融症状持续存在已PPM/ICD/CRTEF＞40%正常QRSPP如RVRAVN消融药物无效症状持续AVN消融升级CRTBVP＜85%，AVN消融药物治疗无效若RVR或CHF,置入CRTNR或BVP＜95%,AVN消融QRS＞120ms，EF＜40%EurHeartJ.2011epubHF&AF治疗策略谢谢！