卫生部原发性肝癌诊疗规范之介入治疗-201209(新模板)

背景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展第三部分*数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE91.44%N=2058应用比例（%）中国肝癌患者治疗现状介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式放射治疗消融治疗系统药物手术治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%‘80s第一例TACE术在日本进行对不可切除的HCC无明确的可获益的治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究重新证实了TACE的疗效新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效1999确立BCLC分期TACE治疗被打入冷宫20112009TACE逐渐成为肝癌主要治疗方式TACE成为B期肝癌患者的标准治疗1995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979NakakumaLipiodolTOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993RossiRAF1994OhnishiPAITIPS,stentinIVC,biliarytract,portalvein……消融索拉非尼Stage0PST0,Child–PughA早早期(0)单个肿瘤2cm原位癌早期(A)单发病灶or3个结节3cm,PST0晚期(C)门静脉浸润,N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术全身治疗治愈性治疗姑息治疗伴发疾病有无3个结节≤3cm升高正常单个肿瘤门静脉压力/胆红素StageDPST2,Child–PughC肝癌中期(B)多发结节r,PST0StageA–CPST0–2,Child–PughA–BAPASL指南不可手术切除JSH指南JSH指南推荐ChildPughA/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗APASL指南推荐ChildPughA/B级、肿瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗背景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展第三部分概述肝动脉介入治疗的基本原则肝动脉介入治疗的适用人群肝动脉介入治疗的适用证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的操作程序和要点TACE后常见不良反应随访和治疗间隔A期15.3B期27.1C期53.9D期按照BCLC分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期仅有20%的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长2.6能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗概述数字减影血管造影机严格掌握临床适应证规范化和个体化不能手术切除的中晚期患者可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效血清AFP肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚门静脉有无癌栓主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：•巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%•多发结节型肝癌•门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成•手术失败或术后复发者•肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分0～2分•肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘肝癌切除术后，预防复发肝功能严重障碍（Child-PughC级）凝血功能严重减退，且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞白细胞3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板60×109/L适应证失去手术机会的原发或继发性肝癌肝功能较差或难以超选择性插管者肝癌术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗禁忌证肝功能严重障碍者大量腹水者全身情况衰竭者白细胞和血小板显著减少者肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%外科手术失败或切除术后复发者控制疼痛，出血及动静脉瘘肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术肝癌肝移植术后复发者肝功能严重障碍，属Child-PughC级凝血机能严重减退，且无法纠正门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）感染，如肝脓肿全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期全身情况衰竭者癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）基本操作肝动脉造影，采用Seldinger方法造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影，注意寻找侧枝供血国内临床上最常用TACE治疗肝癌的依据：化疗药物肝癌组织95%～99%的血供肝动脉20%～25%的血供正常肝组织70%～75%的血供门静脉操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-1(即同时进行TAI和TAE)TACE××TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管化疗药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应＜20min将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-2在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为5～20ml，一般不＞30ml供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-3难以使肿瘤达到病理上完全坏死TACE治疗后VEGF高表达这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移TACE治疗的局限性是TACE治疗的最常见不良反应主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等一般来说，TACE后的不良反应会持续5～7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复栓塞后综合征建议第一次介入治疗后4～6周复查CT和/或MRI后续复查可间隔1～3个月介入治疗的频率依随访结果而定最初2～3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目·TACE·放疗·分子靶向治疗·系统化疗·TACE·手术切除·放疗·分子靶向治疗·系统化疗1个2~3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择·TACE·手术切除·+局部消融•肝移植·手术切除·TACE+消融·肝移植5cm≥5m2～3个肿瘤，肿瘤最大直径3cm或单个肿瘤5cm手术切除的生存率高于TACE因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用TACE不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE≥4个肿瘤对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用合并门脉主要分支癌栓如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入＋术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗＋TACE”等以外科为主的综合治疗合并下腔静脉癌栓如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）背景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展第三部分改进栓塞材料和技术与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等如何提高TACE治疗肝癌的疗效？TACE栓塞材料及相关器材的发展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol铁磁微球32P-玻璃微球无水乙醇白芨土贝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸钠微球丝线……碘油磁液DCB以微球为主的化疗栓塞－DCBeads-药物洗脱微球1.CardiovascInterventRadiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010Apr19.[Epubaheadofprint].安全性：所有患者与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%（P0.001）与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率P=0.038，疾病控制率P=0.026）完全缓解客观反应病情稳定ChildPughBECOG1Bilobar疾病复发药物洗脱微球组传统化疗栓塞术化疗栓塞过程21301.02.03.04.05.0治疗过程中的最大值谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术疗效：较晚期的HCC患者%患者TACE+PEI①TACE+PEI在改善6个月、1年、2年的患者幸存率上显著优于TACE单独治疗②TACE+PEI在降低AFP水平上显著优于TACE单独治疗③TACE+PEI在降低肿瘤大小上显著优于TACE单独治疗MedOncol.2010Jul15.[Epubaheadofprint]两组的无复发生存率比较TACE+RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组Zhen-WeiPeng,Min-ShanChen，etal.JClinOncol30.©2012byAmericanSocietyofClinicalOncologyTACE+RFATACE+HIFUTACE+HIFU的meta分析显示：A组（TACE+HIFU）在改善肿瘤标准和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上优于B组（TACE）UltrasoundMedBiol.2011Jul;37(7):1009-16.START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）中国共有12家中心参与，共入组70例患者肝癌患者BCLCBECOGPS0,1Child-Pugh评分≤7最大肿瘤≤10cm未经TACE治疗TACE*阿霉素30-60mg+索拉非尼400mgBID主要终点安全性(NCICTCAEv3.0)次要终点RRTTPPFSOS试验设计每6～8周重复一次*选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20ml)及阿霉素(30-60mg)化疗，并利用明胶海绵进行栓塞START研究中位PFS12.8月中位TTP13.8月生存百分比时间(天)75150.