诊断学-第3篇-第9章-神经系统查体

1神经系统查体南方医院神经内科王胜男2学习目标掌握神经系统检查的内容与步骤掌握神经系统检查正确的方法了解神经系统检查的临床意义NS检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位及程度――“定位”诊断。NS检查应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于NS检查的范畴。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。4器械准备叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉电筒大头针等等5神经系统检查的内容一般情况颅神经感觉系统运动系统反射脑膜刺激征自主神经系统6一、一般情况1、意识状态2、精神状态3、语言功能71、意识状态8按程度深浅分类清醒嗜睡：能唤醒、能正确回答昏睡：难唤醒、不能正确回答浅昏迷：呼之不应、痛刺激有反应、反射存在、生命体征无改变中昏迷：呼之不应、痛刺激无反应、深反射亢进、浅反射减弱、生命体征尚稳定深昏迷：呼之不应、痛刺激无反应、反射消失、生命体征改变92、精神状态定向力包括人物、时间和空间定向力:人物:“他是医生”地点:“在医院”但不知道在那家医院时间:“2007年……”但不知几月几日10记忆力短期记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，3-5分钟后让他回忆（如火车、书包、香皂）长期记忆：询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、儿子出生日期)计算力100-7…-7…判断力如”一斤棉花和一斤铁谁重“113、语言听理解：患者是否能理解简单的问题和命令说口语表达：注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度复述：患者能否重复医生说的简单词句命名：让患者叫出常见物体的名字阅读书写12二、颅神经131、嗅神经（Ⅰ）让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经障碍表现：减弱，消失，过敏，幻嗅142、视神经（Ⅱ）视力视力表：远（5m）、近（30cm）数指手动光感15视野：眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。手动法粗测视野计检查正常人向内约60度，向外90-100度，向上约50-60度，向下60-75度眼底：视乳头、动静脉、视网膜、黄斑等临床上常粗略地用手动法(对向法)加以测试，患者背光于检查者对面而坐，相距约60-100cm，测试左眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼，检查者以示指或其它试标在两人中间位置分别从上内、下内、上外和下外的周围向中央移动，直至患者看见为止，并与检查者本人的正常视野比较。183、动眼、滑车、外展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）眼裂、眼球外观眼球运动：六方向、“H”形检查动眼神经：提上睑肌、上下直肌、内直肌、下斜肌内脏运动核：瞳孔括约肌、睫状肌滑车神经：上斜肌展神经：外直肌瞳孔及反射瞳孔大小、形状、位置及是否对称直接、间接对光反射调节、辐凑反射194、三叉神经（Ⅴ）面部感觉周围性：三支核性：洋葱皮样咀嚼肌运动咀嚼与张口反射角膜反射下颌反射205、面神经（Ⅶ）面肌运动抬额、皱眉、闭目、鼓腮、吹气、示齿周围性中枢性舌前2/3味觉用手指、要漱口反射角膜反射216、位听神经（Ⅷ）（1）蜗神经问诊耳聋与耳鸣听力检查粗测法：双耳对比、与正常人对比电测听Rinne试验：比较骨导（BC）与气导（AC）。Weber试验：音叉放额顶正中，比较双侧骨导。23感音性耳聋与传音性耳聋的音叉试验比较音叉试验正常耳感音性耳聋传音性耳聋Rinne试验AC＞BCAC＞BC（二者均缩短或消失），为Rinne试验（＋）BC＞AC，为Rinne试验（－）Weber试验声音居中声音偏于健侧，为Weber试验（－）声音偏于病侧，为Weber试验（＋）传音(传导)性耳聋：见于外耳和中耳病变，如外耳道异物或耵聍、中耳炎或鼓膜穿孔。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导。感音(神经)性耳聋：A.耳蜗性聋：内耳病变所致,如Meniere病、迷路炎等；B.神经性聋：听神经病变所致，如听神经瘤等；C.中枢性聋：蜗神经核和核上听觉通路病变所致，如脑干血管病、肿瘤、炎症、多发性硬化，常为双侧。耳蜗性聋与神经性聋可通过重振试验(复聪现象)区别，声音强度增高时，前者患耳听力提高近于正常(为阳性)，后者无反应。感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别。25（2）前庭神经问诊眩晕、呕吐观察眼震、平衡障碍前庭试验冷热水转椅267、舌咽、迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）运动观察悬雍垂和软腭声音是否嘶哑、饮水是否呛咳、吞咽是否困难软腭及咽后壁感觉舌后1/3味觉反射咽反射眼心反射：三叉神经传入、迷走神经传出颈动脉窦反射：舌咽神经传入、迷走神经传出288、副神经（Ⅺ）转颈耸肩9、舌下神经（Ⅻ）张口和伸舌观察伸舌偏斜、舌肌萎缩、肌束颤动30三、感觉系统1、浅感觉2、深感觉3、复合感觉31感觉系统检查的原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛，避免暗示性提问左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围321、浅感觉痛觉大头针触觉棉签温度觉冷热水332、深感觉运动觉手指轻夹手指或足趾两侧上下移动5°位置觉闭目摆姿势，患者描述或对侧模仿振动觉音叉放于骨隆起处343、复合感觉定位觉两点辨别觉图形觉实体觉“一点、两点、一划、一握”35感觉平面37四、运动系统1、肌容积2、肌张力3、肌力4、不自主运动5、共济运动6、姿势与步态381、肌肉外观及营养有无肌萎缩、假肥大及其分布范围，注意双侧比较。下运动神经元损害和肌肉疾病可见肌萎缩进行性肌营养不良可见肌肉假肥大392、肌张力肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。肌张力减低：见于下运动神经元、小脑及肌原性病变；肌张力增高：锥体束病变：痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称折刀样肌张力增高锥体外系病变：强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高(不伴震颤)，如伴有震颤则出现规律而断续的停顿，称齿轮样肌张力增高403、肌力肌力分级（六级法）分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从0-5级。41瘫痪呈肌群性分布时，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等；瘫痪呈节段性分布，需对相应的单块肌肉分别检查。瘫痪不明显时，行轻瘫试验上肢平伸试验下肢轻瘫试验中枢性瘫痪的类型单瘫偏瘫交叉瘫截瘫大脑皮层病变大脑内囊病变脑干病变脊髓病变434、不自主运动震颤：静止性、动作性、姿势性肌强直舞蹈样动作手足徐动偏身投掷运动扭转痉挛抽动秽语综合征445、共济运动指鼻试验快复轮替试验跟膝胫试验Romberg征感觉性共济失调，睁眼可调整，称为Romberg征阳性小脑性共济失调，睁闭眼均不稳456、姿势与步态痉挛性偏瘫步态：划圈步态痉挛性截瘫步态：剪刀步态慌张步态：小脑性步态：阔基底步态醉酒步态：可在窄基底面上行走短距离感觉性共济失调步态：跨阈步态：肌病步态：摇摆步态或鸭步癔病步态：46五、反射1、浅反射2、深反射3、病理反射471、浅反射角膜反射：腹壁反射：上T7-8，中T9-10，下T11-12提睾反射：L1－2肛门反射：S4－5跖反射：S1－2浅反射减弱或消失见于：中枢性或周围性瘫痪昏迷、麻醉、深睡一岁以内婴儿神经系统检查法：反射检查/浅反射/腹壁反射492、深反射检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用0～4个+描述反射强度。50肱二头肌反射：肌皮神经，C5－6肱三头肌反射：桡神经，C6－7桡骨膜反射：桡神经，C5－6膝反射、阵挛：股神经，L2－4踝反射、阵挛：胫神经，S1－2Hoffmann征：正中神经，C7－T1Rossolimo征：正中神经，C7－T156深反射异常的意义增强锥体束损害（常伴反射区扩大）某些神经肌肉兴奋性增高的疾病（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）减弱或消失周围性瘫痪肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）神经性休克深昏迷、深睡、深麻醉、大量镇静药某些健康人573、病理反射Babinski征Babinski等位征CharddockOppenheimSchaefferGordonGondaPussep双划征58病理反射的意义锥体束受损的重要体征（锥体束征）一岁以下婴儿（正常的原始保护反射）59五、脑膜刺激征屈颈试验Kernig征Brudzinski征60六、植物神经系统611、一般观察皮色泽、质地毛发与指甲汗2、内脏及括约肌胃肠功能、排尿、排便情况623、自主神经反射竖毛试验皮肤划纹试验卧立位试验发汗试验谢谢！63