血管新生治疗急性心肌梗死

血管新生治疗急性心肌梗死天津市人民医院刘克强急性心肌梗死后………•直接PTCA结局：1、及时有效开通梗死相关动脉--限制梗死面积2、梗死周边区心肌微血管数量减少，灌注不良•择期PTCA/CABG结局：1、部分或完全血运重建2、梗死周边区心肌微血管数量减少，灌注不良共同的后果：左室重构加重梗死及周边区血管密度低，自我代偿机制调控的血管生成和微循环改善极为有限冠脉血流储备与微血管数量及灌注有关急性心肌梗死后……我们还应该做什么？心肌微血管：新的治疗靶标自体细胞动员是最佳途径目前研究现状：移植：1、骨髓干细胞（纯化培养）/单个核细胞移植2、直接采用纯化的EPCs/体外扩增的CD34+细胞。动员：1、VGEF、粒细胞集落刺激因子或间质衍生因子(SDF)等细胞因子或化学增活素动员自身骨髓EPCs。2、药物如他汀、EPO等局限性1、外科手术或介入2、细胞来源受限3、异体细胞免疫排斥4、细胞因子可能加剧动脉粥样硬化，局部的炎症反应加重冠状动脉病变内皮祖细胞EPCs血管新生的机制内皮祖细胞的表型特征Peiehev等的研究显示，表达VEGFR-2及CD133的CD34细胞组成一群表型及功能明确的EPC，在血管新生中起重要作用。Hur研究发现，可能存在两种EPCs，即早期EPCs及晚期EPCs。在外周血循环中，多数较成熟的EPCs表达多种不同密度的内皮系标记，包括CD31、CD146、VE一钙黏附素(VE-eadherin)、vwF及内皮一氧化氮合酶(NOS)。EPCs：新生血管形成微血管密度增加左室纤维化减轻左室功能改善芪参益气浸膏促进心肌血管生成•实验对象及分组：1.A组：空白组2.B组：单纯芪参益气（滴丸）浸膏动员组3.C组：假手术组4.D组：单纯AMI组5.E组：AMI+芪参益气（滴丸）浸膏治疗组•大鼠急性心肌梗死模型制备：采用冠脉前降支结扎法。•EPC的检测方法：采用密度梯度离心方法分离单核细胞后后，以CD34和CD133双抗体进行免疫荧光标记，以流式细胞技术进行测定。•Masson染色梗死面积测量、CD31免疫组化测定缺血坏死心肌新生血管密度。第7天外周血EPCs（每20万单个核细胞中的EPC数）A组B组C组D组E组N810989EPCs19.88±4.9142.00±6.0922.33±5.4331.89±4.9944.56±7.54各组间有明显统计学差异（F=31.743,P0.01），经过SNK检验各组间比较：芪参益气治疗心梗组外周血EPCs数明显高于单纯心肌梗死组（q=4.56,P0.05）。单纯芪参益气治疗组较空白组明显升高（q=7.91,P0.05），单纯芪参喂药组和芪参治疗心梗组无明显差别(q=0.94,P0.05)。单纯AMI组较空白组和假手术组明显升高(q值分别为4.19、3.43，P0.05)。第14天外周血EPCs（每20万单个核细胞中的EPC数）A组B组C组D组E组n810989EPCs17.25±7.1750.40±4.5025.00±3.7433.50±7.8754.44±6.04各组间有明显统计学差异（F=63.925,P0.01），经过SNK检验各组间比较：芪参益气治疗心梗组外周血EPCs数明显高于单纯心肌梗死组(q=7.24,P0.05。单纯芪参益气治疗组较空白组明显升高（q=11.75,P0.05），单纯芪参喂药组和芪参治疗心梗组无明显差别(q=1.48,P0.05)。单纯AMI组较空白组和假手术组明显升高(q值分别为5.43、2.94，P0.05)。梗死面积(单位：%)D组E组n89梗死面积35.67±5.2225.23±4.79两组梗死面积经过t检验证实：E组明显小于D组，t=7.68，P0.05。单纯AMI组芪参益气滴丸治疗AMI组血管密度梗死区：芪参治疗组明显多于单纯AMI组（t=10.837,P0.05）。梗死周边区：芪参治疗组明显多于单纯AMI组（t=9.359,P0.05）。非梗死区F=38.649,芪参治疗组明显多于单纯AMI组、单纯芪参喂药组、假手术组及空白组(q值分别为9.63、8.50、10.39、9.866，P0.05)。单纯AMI组、单纯芪参喂药组、假手术组及空白组各组间无明显差异（A：B，q值=1.88），（A：C，q值=0.22），（A：D，q值=0.23），（B：C，q值=2.17），（B：D，q值=2.47），（D：C，q值=0.45）。A组B组C组D组E组n810989梗死区0005.09±2.3319.86±3.14梗死周边区0008.55±2.4022.38±3.82非梗死区7.92±2.1010.18±2.447.65±2.088.21±1.1820.11±3.98D组梗死区新生血管E组梗死区新生血管D组梗死周边区E组梗死周边区D组非梗死区E组非梗死区EPC与新生血管密度显著正相关•第7天•梗死区：r=0.64,P=0.006（0.01）•梗死周边区：r=0.863,P=0.000（0.01）•非梗死区：r=0.584,P=0.014（0.01）•第14天•梗死区：r=0.768,P=0.000（0.01）•梗死周边区：r=0.77,P=0.00（0.01）•非梗死区：r=0.888,P=0.00（0.01）新生血管密度和梗死面积显著负相关•梗死区：r=-0.886，P=0.000（P0.01)•梗死周边区：r=-0.907，P=0.000（P0.01)•非梗死区：r=-0.716，P=0.001临床研究•AMI患者58例，随机分为两组，组1按常规予药物治疗，组2常规治疗基础上加用芪参益气滴丸（1袋bid)。30例正常人对照。•两组年龄分别为59.45±9.06和62.00±10.19。（p＞0.05)•两组CK-MB分别为164.00±119.47和211.13±151.27。(p＞0.05)AMI患者EPCs改变EPCs-1EPCs-7control122.63±57.61122.63±57.61AMI49.14±15.61110.25±72.52AMI+QISHEN44.13±24.12179.75±67.93F341.91387.34P0.010.01结论（一）•芪参益气浸膏动员内皮祖细胞参与血管形成的机制主要有两个方面:直接分泌VEGF等细胞因子,通过旁分泌的方式促进局部缺血组织的血管新生;通过归巢、整合于受损的血管丛,进而直接分化、成熟为新血管。•尽管目前对“归巢”这一机制仍存争议，本实验中也未对动员的内皮祖细胞进行标记已确认其“归巢”，然而单纯造模组EPCs增加，造模并应用药物后其水平进一步升高，血管密度增加及梗死面积减小与外周血EPCs数量有显著相关性等或可说明内皮祖细胞的动员-归巢-分化-血管新生在本实验中已形成了完整的事件链。结论（二）•临床初步研究证实，芪参益气滴丸可以使急性心肌梗死患者外周血内皮祖细胞增加。•需要进一步的临床对照研究和大规模临床试验将证实该组方的良好疗效。小结•心肌梗死后，梗死及周边区微血管密度减低及心肌灌注不良是导致左室重构及不良预后的重要病理因素。血管生成是治疗的新靶点。•自体骨髓EPCs动员是血管再生治疗的有效途径。外周血中的EPCs可以归巢到梗死区（或同时经VEGF等细胞因子）促进血管新生。•中药组方芪参益气具有动员EPCs，促进血管新生的显著作用。•临床初步研究证实，芪参益气滴丸可以使急性心肌梗死患者外周血内皮祖细胞增加。需要进一步的临床对照研究和大规模临床试验证实该组方的良好疗效