辽旅渡7轮-沉没调查报告

1“辽旅渡7”轮沉没事故调查报告2003年2月22日1740时许，大连渤海轮船公司所属的客滚船“辽旅渡7”轮从大连旅顺新港开往山东龙口途中，船舶发生倾斜，导致沉没，沉没位置：38°09′.216N，120°36′.520E处。船上人员共87人，获救77人，6人死亡，4人失踪。事故发生后，交通部海事局立即成立了调查组，并迅速展开对事故的调查取证工作，现调查工作已经结束，调查报告如下：一、船舶概况（一）船舶技术数据。船名：辽旅渡7船籍港：大连船舶类型：客滚船船舶呼号：BAJB总吨：2667净吨：1387满载吃水：3.500米满载排水量：1942.8吨总长：71.57米船宽：13.60米型深：4.80米船体材料：钢质航区：近海营运航区：A1+A2主机类型：6DLM-32L主机功率：1545.35千瓦X2乘客定额：206人（其中：卧席20人，坐席186人）参考载货量：155吨建造完工日期：1979年救生艇：2艘（每艘定员21人，左右舷各一艘、机动）救生筏：10只（每只定员25人）船舶制造厂：日本三菱重工下关建船所2船舶经营人：大连渤海轮船公司船舶所有人：大连渤海轮船公司（二）船舶构造。1.汽车舱构造。该船从日本进口前，由CCS驻日本分社进行了检验，不满足规范的部分进行了封闭，汽车舱两侧舷墙各留有一个舷窗,两侧2个通外排水孔带有止回阀，车辆甲板有8个直接通到舷外的泄水孔。满载时，泄水孔的舷外出水孔（在水尺附近）距水面30公分左右，距汽车舱甲板120-130公分，孔径10-15公分；汽车舱前后桥门为风雨密。汽车舱内加装了地令和天令，舷侧肋骨上加装了用于加固车辆的钢筋，但都未经CCS检验。2.驾驶室设备情况。驾驶室设有火灾烟雾报警系统，当船舶断电时同样报警蜂鸣；设有GPS、VHF、GMDSS，都可在主电源断电时自动转由应急电瓶供电；设有船舶平衡指示器；与机舱通话系统，在断电时可照常使用。船舶还配有其他助航及救生设备等。3.机舱集控室。主机运转情况在机舱集控室仪表盘可显示，设有主机离合及气压不足声光报警装置；主机转速表及空气压力表与驾驶室同步。主配电板上，各个部位的电力开关设有过载保护装置，但跳闸没有报警。3二、船员配备及管理情况（一）船员配备。1.最低配员要求。根据《中华人民共和国最低安全配员规则》的要求，核定该轮《最低安全配员证书》配员如下：船长1人轮机长1人GMDSS通用操作员1大副1人大管轮1人水手2人二副1人二管轮1人机工2人客运部5人2．本航次实际配员情况。该轮本航次实际持证在船船员有船长、大副、二副、大管轮、二管轮、政委（持有丙类2等船长证书），缺少轮机长和GMDSS通用操作员。职务船员所持适任证书均符合要求，但交通部要求客滚船的船长必须具有大专及以上学历，而该船船长大专学历经过对各方的反复调查不能确认其证书的真伪。（二）船员管理。该船具体上船人员由政委负责调配。除船长和政委外，其余船员的休假基本上未报公司。该轮的实际指挥权是由政委掌握，实际持证船长是在跟未持证“船长”（政委）实习，所以船上大部分命令是政委发出。政委1996年8月到日本接回该轮，并在船上作船长兼政委，41996年12月下船，1997年6月始任公司安监室主任，1998年2月上该轮任船长兼政委，2000年4月，根据交通部规定，其证书不符合资历要求，即只任政委职务。三、船舶装载情况（一）载车情况。1．载车表。根据对车主、司机调查询问及查验派车交接单得知，该轮本航次共载车15辆，其中挂车5辆。序号车号车型（额定载重量）货物名称货物重量（吨）1鲁F518510吨半挂球石592鲁L075911T北京福田设备23鲁GA235010吨半挂轻烧粉404鲁FR30295吨解放方木55鲁FR491810吨半挂绿豆和包装袋496鲁FK120710吨半挂苯酚507豫H269665吨康明斯海带丝138鲁FK454310吨半挂苯酚509新J18565爱丽舍轿车无无10皖K32574大客（额定载客33人）乘客23人无11鲁G743112吨（解放牌）纸箱1212辽B531825吨（解放牌）设备7513辽B529837吨（解放车）设备1014鲁G559575吨方木7-815鲁G-736012吨纸板2合计82吨3072.载车图天令艏WC机舱门天令(实际吊在横梁上)3.载车情况。根据该轮装载车型情况，车辆超载严重，其中五辆10吨半挂车超载分别为49吨、30吨、39吨、40吨、40吨,最多一辆超载达49吨,所有车辆共超载225吨之多；船舶装载车辆总重量不应超过155.0吨（海上客船适航证书，2003年1月颁发），而车辆装载的货物即比准许装载车辆总重量超出152吨之多（不包括车自身重量）。其中两辆载50吨苯酚（危险品）的车，在申报单5吨车5吨车5吨车8吨车5吨车5吨车10吨挂车，实载50吨苯酚10吨挂车，实载59吨10吨挂车，实载50吨苯酚10吨挂车，实载40吨10吨挂车，实载49吨5吨车大客车5吨车5吨车6上写的是洗涤液。（二）汽车绑扎加固情况。该轮开航时，只有两辆车进行了不完整绑扎加固，即给其中一辆5吨车的靠右舷一侧加固了一条铁链（吊在天令上），给另一辆车的靠内侧的前轮加固一根链锁，航行中，又对一辆较高的车（由于该车摇摆严重）加固了一条铁链（吊在天令上，如图）。其他车辆在开航前只在车轮前后进行了简单的垫角。（三）载客情况。1．搜救发现人数。生还人数：77人；尸体6具；共计83人。已发现人员中，含船员18人（2人死亡），乘客65人（4人死亡）。2．船上实际人数。根据调查，除已发现人员外，4人失踪：1名8岁男孩，1名瘫痪男子，FK4543司机1人，福田小卡司机1人。根据调查港务局客运站的客票，37位62元的客票，1位102元的客票，共38人在电脑售票处出票，9人上船前进行了补票，为存根形式的票据，即港务局共售客票47张。开航前船方服务员发现有4名非司机从车辆舱出来，没有客票，即向政委报告，政委指令进行补票，由该服务员办理了补票手续，收取了4人补票款（200元），然后交到了船上小卖部。综上，船上非司机旅客应为51人，加上15名司机和18名7船员、1名免票儿童，实际船上掌握数字是85人（另外2人应为逃票人员）。四、天气与海况（一）烟台气象台预报情况。预报海区：渤海海峡及半岛北部沿海海面发布时间：22日0600时预报内容：今天白天到夜间，阴，东北风6-7级，大浪，大涌。发布时间：22日1630时预报内容：今天夜间到明天白天，多云，北风6级，中到大浪，中到大涌。（二）大连气象台预报情况。预报海区：大连－烟台、大连－蓬莱等航线发布时间：22日0600时预报内容：今天白天到夜间：阴有小雪转多云，东北风6－7级傍晚转北风5－6级，大浪转中浪。预报海区：渤海海峡及黄海北部海面（NAVTEX发布）发布时间：22日1800时预报内容：今天夜间到明天白天，晴间多云，偏北风5－6级，中浪。（三）实测风力情况。实测单位：长岛县气象局实测地点：南长山岛北端8时间区段：22日1200－2030时最大风速：北风10.2米/秒（10分钟平均）极大瞬时风速：15.8米/秒（风速风级换算：6级为12米/秒，7级为16米/秒）（四）现场船舶实测风力情况。0400－2000时，“艾丁湖”轮和“金海虹58”轮都实测为东北风6－7级。根据调查，事故海域北到东北风6-7级，大浪伴随西北涌，与涨落潮流合并产生不规则波浪（俗称三角浪），能见度3-5海里。五、事故经过（一）航行经过。2003年2月22日，大连渤海轮船公司所属的“辽旅渡7”客滚船，自旅顺新港开往龙口港。约1030时，车辆开始上船，上车完毕后，旅顺新港海事人员到船进行了现场签证，船方递交了开航前声明，1105时许开航。该轮出港后，航行到38°48.5′N、121°05.3′E（概位）处，定航向230度（罗经差－4度），航速13节，手动舵（该轮无自动舵及电罗经），二副与1名水手值班，同时，船长和政委出港后一直在驾驶台。出港后，海上涌浪较大，浪高1.5－2米，船上风速仪指示风力为7级左右，风向西北，换算成真风向为偏北风5-6级，船长命令二副通知机舱对船舶进行平衡压载，因右9舷后受风，主要对右舷舱压水。在本航次中，船上多次采取平衡压载的措施，以调整船舶平衡。22日约1240时，船舶航行到38°29.0′N，120°48.0′E时，船长感觉船舶摇摆较厉害，与政委商量决定去北隍城岛东侧避风，随即采取了向左转向15度，航向变为215度，观测北隍城岛在其左舷40度舷角，但转向后发现船舶横摇更厉害，危险较大，因此又恢复原航向航行，同时为减少横摇，将航向修正到225度，使船尾受风，继续南下。当船舶航行至北隍城西部海域时，海面出现大量三角浪，船舶横摇加剧，船舶仍能保持正常航行，航速13节左右。在此期间，船舶横摇达10度左右，并有加大趋势，巡舱员向船长报告，汽车舱内的车辆有松动现象，政委命令巡舱人员对重载车辆进行重新加固绑扎，巡舱人员对一辆重载车进行了绑扎，即将该车辆的靠左舷一侧吊了一根钢缆挂在纵梁上（实际应挂在天令上）。22日1420时许，当船舶航行至高山岛附近海面时，船上反映在其右舷正横偏后方向来了三个大浪（每个浪间隔不到10秒），在第二个大浪袭来后，船上人员听到车辆甲板处传出一声巨响，随即又听到重物连续的倒塌声，船舶瞬间左倾达到近40度，然后恢复到30度左右，此时船位38°12.8′N，121°36.6′E。倾斜发生后，政委立即下令双车减至微速，并命令机舱向右舷压载舱压载，二副根据政委的指令，先通知机舱向右舱压载，10然后将双车减至微速。机舱值班二管轮接到压水的通知后，即指令机工向右压载舱压水，机工离开机控室时，控制面板显示一切正常，他扶着栏杆艰难地走近阀门将其打开，并开启泵开关，转身时，见到二管轮向其招手，表明撤离机舱，然后机工与二管轮先后通过左舷的机舱门，经过汽车舱上到救生甲板。机舱人员离开机舱时，主、付机均工作正常，因横倾较大，未关闭有关阀门，也未关闭汽车舱与机舱之间的水密门，机工在出机舱门时，看到厕所的舷窗已在水面以下，由于未关紧，海水大量涌入。由于船舶继续向左倾斜，二副打电话询问压载情况，机舱无人接听（此时机舱已经没有人了）。在微速约半分钟后，驾驶台主机操纵箱内突然发出“哧”的一声，随后右车失灵，转速表显示为零，此后约6～7分钟，船上左车失灵。船长命令二副通过甚高频电话向长山交管中心和老铁山海军观通站进行报告，告知该轮的船位、遇险情况，并请求救助，船长命令舵工左右调整舵角，使低舷侧迎向上风。政委通过手提电话向龙口港务局客运站及旅顺港务局调度室报告了相关情况，大副用单边带同长山交管中心和龙口话台保持联系。22日约1450时（失去动力后约10分钟），驾驶室断电，通过火灾报警系统的蜂鸣得知全船停电。船长与政委协商，准备让船员去备锚，但考虑船舶横倾较大，未安排人员前去。停电后，船长命令二副通知大家穿好救生衣，准备好救生筏，做好弃船准备（据船员讲：船舶停电后，驾驶台设备除GMDSS电台能正常工11作以外，高频电话等其他设备均无法正常工作，但无法核实），等待救援。（二）放筏、弃船获救经过。1.救生筏位置图。2.放筏情况。该轮在施救过程中，共施放救生筏7只。其中，左舷2只；右舷5只。放筏时，大管轮先放了左舷的2、4号救生筏，两救生筏刚松开，就打开漂离。所以只能放右舷救生筏，最先放1号，成功了，然后接着放的5号、3号、7号、9号，同时，船员将筏绳又重新绑扎在右舷护舷木上，5号救生筏由于绳断漂走，3号救生筏由于砸在护舷木上被划破，不能充气。遇险人员只有准备登乘1号、7号和9号筏。3.弃船经过。22日1620时许，“鲁长渔3045”赶到事发现场，船长命令组织人员登筏，1号救生筏由二副及1名水手操纵，装载17名旅客，其中15名是妇女，由于该筏附近的旅客已全部上筏，并驾驶室2号4号6号号8号10号1号3号5号7号9号12且筏体撞击船舷较严重，为防止救生筏破损，政委同意该筏最先离开。另两个救生筏分别装载20名左右旅客（7号筏3名船员，9号筏2名船员）先后离开大船。在登筏过程中，许多乘客由于思想顾虑、胆小，最终