脑卒中后精神障碍

卒中后精神障碍安徽医科大学第二附属医院神经内科概述卒中的急性期、恢复期及后遗症期均可产生多种精神症状，直接影响患者的功能康复和生活质量。脑卒中急性期易并发精神障碍，以抑郁最常见，但也有患者表现为幻觉、妄想、异常兴奋，影响生活，且不利于疾病恢复。因此，需要选择一种安全、有效的药物来控制脑卒中后阳性精神症状。壹贰叁肆伍脑器质性精神障碍脑血管病所致精神障碍颅脑外伤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍癫痫性精神障碍散发性脑炎所致精神障碍分类概念脑血管疾病伴发的精神障碍主要指由脑动脉硬化、血栓、脉管炎、淀粉样血管病、颅内出血等所引起的精神障碍。严重病例或未经治疗，最终结局常为痴呆。流行病学1982年全国12个地区精神疾病流行病统计调查结果显示：脑血管病伴精神障碍的总发病率为50%，城市为73%，农村为26%。美国：10-20%。危险因素脑损害范围和严重程度病变进展速度脑损害部位年龄因素心理-社会因素卒中伴发症个体素质倾向发生机制1、脑卒中的部位和范围额叶、海马与智力、情绪、记忆有关；基底节区、额叶、颞叶、顶叶部位的卒中与痴呆发生有关；颞叶、额叶卒中会出现人格障碍；边缘叶与情感障碍有关。情感调节/控制的神经学基础•PapezCircuit（1937）•情感记忆：海马、乳头体•情绪感受/体验：丘脑前核•更高级的情感行为：扣带回•情绪过程建立在海马，冲动通过胼胝体下的穹窿到下丘脑的乳头体。兴奋从下丘脑传递到丘脑前核，并上行到大脑内边界的扣带回，再回到海马和杏仁核。兴奋在这一环路上经扣带回扩散到大脑皮层，冲动在这里附加于意识上，产生情绪体验。发生机制幻觉妄想状态、痴呆状态、狂躁状态以皮层病变发病率高，其余精神症状以皮层下病变发病率高。急性期出现抑郁症状者以左侧大脑半球病变为主，躁狂症状者则多以右侧大脑半球病变为主，而双侧半球病变常出现不同程度的痴呆。发生机制2、应急事件：抑郁、躁狂3、脑卒中后局部脑组织供血不足4、卒中前的个性因素5、神经递质改变发生机制BPSD的生化基础涉及Ach、DA、5-HT、GLU。研究认为，不同神经递质之间的不平衡，尤其是Ach的异常，与促进痴呆患者BPSD的病理生理学发生有关。Ach主要功能是维持意识的清醒，在学习记忆中起重要作用。胆碱能递质缺乏导致临床症状•胆碱能递质缺乏•胆碱能神经元进行性缺失•乙酰胆碱逐步减少•日常生活、行为、认知障碍卒中后精神障碍的临床类型•卒中后认知功能损害•器质性人格障碍•血管性痴呆•卒中后抑郁•卒中后精神病临床特点•急性、慢性、亚急性。•神经系统症状体征+精神症状。•精神障碍以情感障碍为主，尤其是焦虑和抑郁，其次为神经衰弱综合征。•各类精神障碍常同时出现，以其中一类症状为主。•精神障碍表现不典型，难以构成典型的功能性精神障碍诊断。壹贰叁常见综合征局灶性脑综合征急性脑综合征慢性脑综合征分类肆其他精神病综合征一、局灶性脑综合征额叶综合征：人格改变（行为放纵、待人过于亲切，欣快而有愚蠢的诙谐）。顶叶综合征：以神经心理障碍为主，非优势侧病变可引起视觉空间定向困难，优势侧病变可伴有言语障碍，失用，左右定向障碍，不能辨认手指及不能绘画等。一、局灶性脑综合征颞叶综合征：智能缺陷与人格改变（情绪不稳及攻击性行为，精神分裂症样精神障碍）。单侧颞叶病变：学习困难，优势侧可影响言语功能。双侧颞叶病变：可产生遗忘综合征，可出现幻觉，感知综合障碍，似曾相识感及伴有精神自动症等发作。一、局灶性脑综合征枕叶综合征：复杂的视觉认知功能障碍，还可出现原始性幻觉。胼胝体：前部以情感障碍为主，后部则以智能缺损更为突出。一、局灶性脑综合征间脑：可引起嗜睡和睡眠过度，情感控制不良，伴有突然的情感爆发，近事记忆障碍，主动性差，进行性智能衰退，行为幼稚，愚蠢性诙谐，以及运动不能性缄默症等。还可出现贪食及内分泌功能障碍。一、局灶性脑综合征额叶综合征：人格改变（行为放纵、待人过于亲切，欣快而有愚蠢的诙谐）顶叶综合征：以神经心理障碍为主，非优势侧病变可引起视觉空间定向困难，优势侧病变可伴有言语障碍，失用，左右定向障碍，不能辨认手指及不能绘画等。二、急性脑综合征表现：意识障碍为主要特征（清晰度下降，瞻妄）。急性、一过性、广泛性认知功能障碍。病因：脑部弥漫性、暂时性病变。病程：起病急、发展快、持续短、可逆。二、急性脑综合征特殊的认知、情感和精神运动障碍：生动的错觉、幻觉，视幻觉为主。思维不连贯，片段妄想。注意不集中，记忆力下降。情绪不稳，易激惹。精神运动性兴奋，昼轻夜重。程度不等的意识障碍三、慢性脑综合征表现：慢性持续性智能减退。病因：慢性脑病，急性脑综合征迁延。病程：起病慢，发展慢，不可逆。三、慢性脑综合征痴呆综合征•智能障碍•人格改变•情感异常•行为异常血管性痴呆•血管性痴呆虽出现记忆力下降、智力下降，但日常生活能力、理解力、判断力以及待人接物的礼仪、习惯等均能在较长时间内保持良好状态，人格也保持的较完整，所以也称为局限性痴呆。血管性痴呆一、梗死性痴呆1、多发性梗死性痴呆2、大面积梗死性痴呆：直径大于5cm或跨两个以上脑叶。3、关键部位梗死性痴呆：A、角回：记忆力、定向力障碍，语言欠流利，优势侧病变可有失读。B、丘脑：突发木僵或昏迷，数小时或数天后清醒，表现淡漠无欲、思维迟钝，缺乏主动性，存在垂直凝视麻痹，korsakoff综合征（回忆丧失、虚构、错构）。C、基底节、内囊膝部等。血管性痴呆二、小血管病变性痴呆1、多发性腔隙性脑梗死2、Binswanger病（皮质下动脉硬化性脑病）3、CADASIL（伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病）三、出血性痴呆1、脑出血：高血压脑出血、淀粉样血管病2、SAH迟发型血管痉挛、正常颅压脑积水三、慢性脑综合征遗忘综合征（科萨可夫综合征）•进行性遗忘（短时和长时记忆损害）•错构、虚构•定向障碍•人格改变三、慢性脑综合征人格改变•不讲礼貌•不注意卫生•工作不负责•同情心减退•情绪不稳定•敏感多疑•强迫行为三、慢性脑综合征精神病综合征•类精神分裂症•类情感性精神障碍•脑衰弱综合征临床症状分型•1、情感障碍：焦虑、抑郁状态•2、脑衰弱综合征：头痛、头昏、耳鸣、失眠、易激惹•3、意识障碍综合征•4、幻觉、妄想状态：幻觉、妄想、行为异常、情感不协调•5、狂躁状态：行为、语言增多，情感高涨、坐卧不安、暴躁易怒•6、痴呆状态：血管性痴呆诊断原则详细收集病史全面的精神检查（意识、智能状态）躯体检查常规实验室检查特殊检查进行鉴别诊断中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）•症状标准：1、脑部疾病2、各种综合征之一•严重标准：日常生活和社会功能明显受损•病程标准：精神障碍发生、发展与脑血管疾病相关•排除标准：排除其他原因所致意识障碍、智能损害、情感性精神障碍治疗•卒中后精神障碍严重影响病人的康复和预后，近年来，其治疗开始引起国内外重视。•由于抗精神病药物除治疗精神障碍外，还有镇静、调节中枢神经、改善脑部供血的作用，因此在治疗原发病的基础上辅以适当抗精神病药，改善患者心理状态的同时，还能促进脑血管疾病的康复。治疗•药物治疗：抗精神病药物应从小剂量开始，逐渐加量，症状改善即可停用，不可服药时间过长。•非药物治疗：心理治疗、康复治疗。药物治疗•针对”靶症状“，不可做预防•多单独使用•缓慢递增，小剂量开始（成人常用量的1/3-1/4）、调幅宜小、调整间隔时间宜长（成人2倍）•副作用轻•方便实用•幻觉妄想等阳性症状的治疗效果好•阴性症状效果差，可能与VD的阴性症状与脑器质性损害的病理基础有关具体措施•根据脑卒中不同发病时期不同症状表现，采用药物治疗、心理治疗相结合的方式。•幻觉妄想：小剂量奋乃静、利培酮、奥氮平•兴奋躁动：小剂量氟哌啶醇、氯硝安定•抑郁状态：氟西汀等常用抗精神病药物调整方案药物起始剂量（mg/天）剂量调整间隔（天）剂量增加幅度（mg/天）最大剂量（mg/天）利培酮0.54-60.52-3奥氮平2.55-82.5-510喹硫平50-1004-620-100300-400常用抗抑郁药物调整方案药物起始剂量（mg/天）剂量调整间隔（天）剂量增加幅度（mg/天）最大剂量（mg/天）氟西汀10-204-610-2020-40帕罗西汀10-205-810-2020-40西酞普兰10-204-610-2020-40抗精神病药物传统抗精神病药物氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利非传统抗精神病药物氯氮平、利培酮、喹硫平、奥氮平副作用：心脏毒性检查EKG，尤其存在心血管疾病患者所有非传统药物都会引起体位性低血压治疗策略推荐第二代（非典型）抗精神病药物一线：奥氮平、利培酮、喹硫平二线：氯氮平根据我国目前实际用药调查，氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利仍可作为首选药物。根据症状选用药物症状药物剂量mg/d激越和精神症状利培酮0.5-1.5奥氮平2.5-10喹硫平100-400卡马西平200-800抑郁、焦虑西酞普兰10-20氟西汀10-20帕罗西汀10-20睡眠紊乱氯硝西泮0.5-2.0劳拉西泮0.25-1.0预后取决于脑部疾病的：性质部位范围严重程度病程治疗药物作用机制奥氮平、喹硫平、氯氮平：多受体阻断作用（5-HT、多巴胺D、α-肾上腺素、组胺H等）利培酮：选择性单胺能拮抗剂（5—羟色胺能的5-HT2受体和多巴胺的D2受体）抗精神病药受体阻滞作用与临床效应受体治疗作用副作用D2抗阳性症状，止吐EPS、泌乳D4抗阳性症状-α1镇静低血压、性障碍α2抗抑郁性障碍5HT1a抗抑郁、抗焦虑-5HT1b镇静、抗躁狂-5HT2抗阴性症状、抗EPS体重增加5HT2c5HT3改善认知、抑制呕吐-H1镇静、抗焦虑过镇静、体重增加M1抗EPS植物神经紊乱、认知障碍美国食品药品管理法（FDA）警告•老年痴呆患者超适应症使用抗精神病药物有增加死亡的风险。•抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症，而未批准用于治疗痴呆症，包括健忘、记忆力下降、无法辨识同类物体、声音或人。联合声明美国糖尿病协会、美国精神病学协会、美国临床内分泌学家协会、北美肥胖症研究协会奥氮平、氯氮平——代谢齐拉西酮——心律失常阿立哌唑——过度活跃利培酮——心悸FDA治疗神经精神疾病药物安全性警告•虽然新型抗精神病药物已广泛用于治疗痴呆的行为和心理症状（BPSD），并具有肯定疗效，但是鉴于其对脑血管、体重、糖脂代谢等的不良影响，建议尽可能短程用药。小结•目前BPSS发病机制尚未完全明了，发病因素多，发病机制复杂，并且患者年老、机体代谢率低、对药物的副反应敏感，因此选择非典型抗精神病药物治疗时，应综合考虑药效和安全性，尤其是对心脑血管的副作用。