心理门诊-诊疗技术规范

心理科诊疗技术规范抑郁障碍【病史采集】1.发病年龄应注意患者的发病年龄，一般说来，抑郁障碍的发病具有一定的年龄特点。2.心理社会因素注意发病前有无心理社会因素，尤其是一些创伤性生活事件，如亲人亡故、婚姻变故、职业变动等。3.躯体疾病抑郁症在患躯体病的人群中相当常见。需要注意的是，临床医生在评定患者时应注意发病前的心理社会因素及,或躯体因素与临床症状之间的关系，并在制定治疗康复计划时有所考虑。4.既往发作的临床表现应了解患者以往是否具有类似的发作，一些患者以往可能具有类似的发作。同时要注意以往发作的临床特点、发病年龄、有无诱因等。尤其应注意以往有无轻躁狂或躁狂发作，如有轻躁狂或躁狂发作，则应诊断为双相障碍。此外，医生应同时询问以往发作过程中有无自杀观念及自杀企图，以作为本次诊断评估及制定治疗方案的参考。5.发作的频度应详细询问并记录以往发作的频度，通常说来，发作的次数越多、程度越严重，往往预示着患者的预后较差。6.既往治疗方法及疗效如果以往曾经有过类似发作，还需要了解以往采用何种治疗方法、药物的剂量、起效的时间、疗程、主要不良反应等。同时要了解间歇期的社会功能是否恢复到病前水平。7.过去史及个人史了解患者的过去(既往)史及个人史，尤其注意有无躯体疾病以及治疗躯体疾病的药物，要注意患者有无酗酒或滥用药物的情况及患者的人格特点。8.家族史一些患者可能具有抑郁障碍的家族史，也有些患者家族中有人患有其他精神障碍或有自杀企图或自杀死亡者，应对此作详细了解和记录，并画出家系图。此外，研究发现，如果家族中有双相障碍的家族史，那么，患者最终将出现躁狂发作的可能性就会增加，而对这样的患者，最好采用心境稳定剂等进行治疗。【临床表现】抑郁障碍的典型症状包括情绪低落、思维缓慢和意志行为降低，习惯称“三低”症状，其中以情绪低落最为重要。典型症状可见早晚有所变动，具有晨重夕轻的变化。在精神检查时应注意如下一些表现:1.情绪情绪低落是抑郁障碍的核心症状。患者感觉心情压抑、“提不起精神”，觉得自己简直如同“乌云笼罩”，常哭泣，无愉快感。在情绪低落的背景上，患者的自我评价往往降低，可以产生无用、无助、失望或绝望感。部分患者有深深的内疚甚至罪恶感。患者可以感到生活没有意义，觉得人生没有意义，甚至生不如死。患者容易产生自杀观念、自杀企图或自杀身亡。对此应高度警惕。2.兴趣绝大多数患者会出现兴趣减退及愉快感缺乏，即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣。因此，患者常常放弃原来喜欢的一些活动(如体育活动、业余收藏、社会交往等)，往往连日常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。3.疲劳感、活力减退或丧失多数抑郁症患者会有不同程度的疲乏感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢人”已经垮了、散了架子。初期患者常常有“力复精力。患者感到自己整个的“不从心”的感觉，但到了后来，虽然想挣扎着做些事情，但总是坚持不下去。对工作感到困难，常常不能完成任务。不少患者不愿就医，他们确信医师及其他人对他们的病情爱莫能助，谁也救不了自己。一些患者感到度日如年、极度孤独，与周围人(包括家人)有疏远感。4.思维及言语抑郁障碍患者往往思维活动减慢、言语活动减少。思考过程困难，一些简单的问题也需要较长时间才能完成。抑郁症患者说话常非常缓慢。5.食欲、体重及睡眠多数抑郁患者表现为食欲减退。患者常常体重减轻。大多数抑郁症患者有某种形式的睡眠障碍，典型表现为早醒。6.焦虑或激越症状很多抑郁症患者有焦虑、紧张等症状。老年抑郁症患者这类症状往往更为突出。7.性欲低下性欲低下在抑郁症患者相当常见，对性生活无要求及快感缺乏。临床上此类症状常被忽视或遗漏，但此类症状的识别不仅有利于诊断，也有利于全面了解患者的病情。8.自杀观念、自杀企图与自杀患者很容易产生自卑、自责，并感到绝望，因此抑郁症患者很容易产生自杀观念，他们脑子里反复盘旋与死亡有关的念头，甚至思考自杀的时间、地点、方式等。抑郁症患者的自杀观念常常比较顽固，反复出现。在自杀观念的驱使下，部分患者会产生自杀企图，常采用的方式包括服药(毒)、上吊、跳楼等。对于曾经有过自杀观念或自杀企图的患者应高度警惕，医生应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为首要任务。4.14.3.9其他症状除上述症状外，抑郁障碍还可具有其他多种症状，包括各种躯体不适，常见的主诉包括头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等。【检查】进行全面体格检查和神经系统检查。【精神检查】在安静的环境中进行，亲友不宜在场，每次检查不宜超过1小时。采用自由交谈法和询问法。检查意识、定向力、感知觉、注意力、思维障碍、记忆力、智力、自知力、情感活动、意志、行为表现等。【评估量表】可采用临床量表对抑郁症进行评定。症状评定量表，贝克抑郁自评量表(BDI)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)。诊断量表，如世界卫生组织的《复合型国际诊断交谈检查(CIDI)》。【辅助检查】地塞米松抑制试验(DexamethasoneSuppressionTest，DST):可用于预测抑郁症的复发。促甲状腺素释放激素抑制试验(Thyrotropin-releasingHormoneSuppressionTest，TRHST)先取血测定基础促甲状腺素(TSH)，然后静脉注射500mg促甲状腺素释放素(TRH)，以后再在15、30、60及90分钟分别取血测TSH。正常人注射后血清中的TSH含量能提高l0,29mIU,mL，而抑郁症患定者对TRH的反应则较迟钝(上升低于7mIU,mL)，其异常率可达到25,,70,，女性患者的异常率更高。常将两者结合起来检查。【预警表现】抑郁症的预警信号主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现自杀念头和行为。几乎每一天都情绪抑郁，抑郁情绪和泣不成声都是抑郁症症状。1、几乎每一天都情绪抑郁抑郁情绪和泣不成声都是抑郁症症状。然而，很多抑郁症患者感觉麻木，并不伤心。2、睡眠问题许多抑郁症患者失眠，常表现为入睡困难，浅眠多梦，易惊醒，以及早醒。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。3、胃口改变抑郁症可导致胃口增加或减少，所以抑郁症患者的体重可能增加或降低。4、缺乏兴趣和内驱力。抑郁症使人对平时被视为很重要的事情漠不关心。不得不强迫自己完成该做的事情。甚至对一桩小事情似乎也是一种负担。很多抑郁症患者说自己是厌烦和懒惰的;尽管他们无睡眠问题，他们还总是感到疲劳。你可能常常感到胸闷，心慌。去医院检查也常常查不出原因地塞米松抑制试验(DexamethasoneSuppressionTest，DST):可用于预测抑郁症的复发。【诊断要点】症状标准以心境低落为主，并至少有下列4项((1)兴趣丧失，无愉快感;(2)精力减退或疲乏感;(3)精神运动迟滞或激越;(4)自我评价过低、自责，或者内疚感;(5)联想困难或自觉思考能力下降;(6)反复出现想死的念头或有自杀自伤行为;(7)睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多;(8)食欲降低或体重明显减轻;(9)性欲减退(严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果(病程标准(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周((2)可存在某些分裂性症状，但不符和分裂症的诊断(排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁(【鉴别诊断】抑郁症与恶劣心境前者以内因为主，家族遗传史不明显，血清DST改变不明显;前者精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征性症状如食欲减退等，后者均不明显;前者可伴有精神病性症状，后者无;前者为自限性病程，后者病程长至少持续2年，间歇期短;前者多为循环性格或不一定，后者为多愁善感，较内向。排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。【治疗要点】抑郁障碍的治疗目标(1)提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻消除临床症状，减少复发风险。长期随访发现，症状完全缓解(HAMD?7)的思者复发率为分缓解(HAMD减分50,)的患者复发率为34,。(2)提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。(3)预防复发:抑郁为高复发性疾病(50,)。据报道，环境、行为和应激可以改变基因表达发可影响大脑生化过程，增加对环境应激的敏感性和复发的风险。药物虽非病因治疗，却少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。用药:抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60,,80,。心理治疗:?心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主要目的;?在制定治疗计划时，不以改变和重塑人格作为首选目标;?一般应该限时;?如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于计划下一步治疗措施;?如果治疗6周抑郁症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，则需考，常用的主要有:支持性心理治疗、动力学心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等。【康复指导】抑郁症康复治疗方法很多，如心理治疗、睡眠剥夺治疗、光疗和电痉挛治疗等，但当代仍以药物治疗为主，心理治疗为辅。需要指出的是抑郁病人常有消极悲观念头，重者轻生厌世，医师应高度警惕并告诫家人严加防范。条件允许最好住院，电痉挛治疗有立竿见影、起死回生的效果，应果断及时采用。1、症患者千万不要给自己制订一些很难达到的目标，正确认识自己的现状，正视自己的病情，不要再担任一大堆职务，不要对很多事情大包大揽。2、将一件大的繁杂的工作分成若干小部分，根据事情轻重缓急，做些力所能及的事，切莫逞能，以免完不成工作而心灰意冷。33、着多与人们接触和交往，不要自己独来独往。4、急躁，对自己的病不要着急，治病需要时间。5、多参加一些活动，尝试着做一些轻微的体育锻炼，看看电影、电视或听听音乐等。可以参加不同形式和内容的社会活动，如讲演、参观、访问等，但不要太多。6、没有同对自己的实际情况十分了解的人商量之前，不要做出重大的决定，如调换工作、结婚或离婚等。不妨把自己的感受写出来，然后分析、认识它，哪些是消极的，属于抑郁症的表现，然后想办法摆脱它。二、双相障碍病史采集临床表现辅助检查预警表现诊断要点鉴别诊断治疗要点康复指导三、精神分裂症病史采集)阅读有关医疗档案(如门诊病历，过去住院病历)和其他书面资料。(1(2)病前心理社会因素:如不良生活事件及对患者的影响;可能的诱因。(3)本次发作的临床表现:包括起病的急缓，精神症状如最早出现的症状，最突出的症状，有无躯体(主要是自主神经系统方面的)症状，以及睡眠、饮食和体重变化等。尤其要注意自杀、自伤、冲动伤人，或外走等言语或行为，以及症状的波动性和持续时间。(4)病程特征:既往发作情况，首次发作时的年龄。每次发作的主要症状，严重程度，持续时间。间歇期或稳定期的长短和主要表现，有无残留症状。注意寻找早期恶化或复发的证据。(5)治疗情况:既往的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，使用过的药物、最大剂量、疗效及主要副反应。在治疗的巩固期和维持期的剂量和疗效，治疗对病程的影响等。(6)既往史:询问躯体疾病或物质滥用引发精神病性症状或诱发精神分裂症的可能性，既往和目前是否存在重大躯体疾病，以及既往药物过敏史。(7)个人史:母亲在孕期的健康问题、酗酒或物质滥用问题，围产期发现的先天缺陷或损伤，早年心理发育期的心理过分压制、家庭暴力和虐待史。个性特征是否有孤僻内向、消极回避的倾向。有无逃学、学习成绩不好、工作表现差等情况。(8)家族史:两系三代有无精神障碍、精神异常和行为异常史，特别是精神病家族史。临床表现大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭，急性起病者较少。精神分裂症的临床表现错综复杂，除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神症状。1前驱期症状在出现典型的精神分裂症症状