诊断学-体格检查-实验

0目录第一篇体格检查报告体格检查报告一：四大生命体征…………………………………………………………………1体格检查报告二：一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结…………………………………………2体格检查报告三：头颈部检查……………………………………………………………………4体格检查报告四：胸廓、肺和胸膜………………………………………………………………7体格检查报告五：心脏和血管检查………………………………………………………………9体格检查报告六：腹部检查………………………………………………………………………11体格检查报告七：脊柱、四肢及神经系统检查…………………………………………………12第二篇辅助检查报告实验报告一：X线检查……………………………………………………………………………13实验报告二：心电图检查…………………………………………………………………………151第一篇体格检查报告检查报告一：四大生命体征一、检查目标：1、熟练掌握四大生命体征的测量方法。2、掌握四大生命体征的正常值及记录方法。二、检查用物：口表、酒精棉球、秒表、汞柱式血压计、听诊器。三、检查步骤：（一）体温（腋测法）：擦干腋窝汗液，将体温表水银端放于腋窝顶部，用上臂将体温表紧紧夹住，测量10分钟后读数。正常值为36~37℃。（二）脉搏：将右手食指、中指和无名指的指腹置于动脉表面（通常用两侧桡动脉），感知动脉管壁的起伏，以检查其速率、节律、大小、强弱及动脉壁的弹性等。正常人的脉搏，每分钟60~100次，节律整齐，强度相等，其速度和节律与心跳一致。（三）呼吸：被检查者置于坐位或仰卧位，观察胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜，平静呼吸时，每分钟呼吸为16~20次。（四）血压：安静环境休息5~10分钟，取仰卧位或坐位，肘与心脏在同一水平。袖带下缘距肘弯横纹上2~3cm，触及动脉搏后将听诊器置于其上，需与皮肤密切接触，但不能压得太重，亦不可与袖带接触，更不可塞于袖带下。充气并听诊，待动脉搏动消失后再将汞柱升高2.6~4.0kPa(20~30mmHg),然后徐缓放气，汞柱下降2mm/秒为宜。从听诊器听到的第一个声音，压力表上的读数即为收缩压。在继续放气的过程中，声音突然变弱，性质突然变得低沉，继之消失；或音调不变，声音突然消失，此时压力表上的读数即为舒张压。正常成年人收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg)，舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)，脉压为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)。四、检查结果：姓名性别年龄检查日期籍贯住址体温（T）℃脉搏（P）次/分呼吸（R）次/分血压（BP）/kPa(/mmHg)检查报告二2一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结一、检查目标：1、了解一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结检查的内容。2、熟练掌握浅表淋巴结的检查方法。3、对检查结果能正确记录。二、检查用物：火柴或者棉签三、检查步骤：（一）一般状态、皮肤粘膜的检查：（详见教材）（二）浅表淋巴结检查：1、检查顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、蝈窝。2、检查方法：检查头部淋巴结可面对被检查者，用双手分别置于耳屏前方、耳廓后方、乳突以及枕骨粗隆下方检查相应部位淋巴结。检查颈部淋巴结可面对被检查者，手指并隆紧贴检查部位，由浅入深滑行触诊，触诊时被检查者头稍低或头偏向检查侧，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。检查锁骨上窝淋巴结时，被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅入深触摸。检查腋窝时，被检查者双上肢下垂，以右手检查左侧，左手检查右侧，由浅入深滑行触摸直达腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时，以左手扶托被检查者前臂，以右手向滑车上由浅如深出没，分别检查两侧滑车上淋巴结。检查腹股沟和蝈窝淋巴结时，检查者取坐位或仰卧位、双下肢屈曲，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。3、注意事项：触摸到肿大淋巴结时，应注意大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘘管等，并应寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。四、实验结果：姓名性别年龄民族籍贯住址检查日期一般状况发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性病容慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自主半卧位其他：步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）3毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有蛛蛛痣：无有（部位及数目）淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）检查报告三头颈部检查一、检查目标：41、了解头颈部检查的内容。2、熟练掌握瞳孔、鼻窦、咽、扁桃体、甲状腺、气管的检查方法。3、对检查结果能正确记录。二、检查用物：手电筒、压舌板、酒精棉球、听诊器。三、检查步骤：（一）头部检查：1、瞳孔：①注意瞳孔的形状、大小，双侧是否等大等圆。②对光反射：直接对光反射：用电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应，正常人当眼受到光线刺激后，双侧瞳孔迅速缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。间接对光反射：用手隔开双眼，用光刺激一侧瞳孔，观察对侧瞳孔缩小的情况，正常时，当一侧受光刺激，对侧也立即缩小。③调节与辐辏反射：嘱被检查者注释一米以外的目标（手指），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约20cm处）。正常人此时瞳孔逐渐缩小，同时两侧眼球向内聚合。2、鼻窦：①上额窦：双手固定于被检查者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压。②额窦：一手扶持被检查者枕部，另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。③筛窦：一手扶持被检查者枕部，另一手拇指置于鼻根部与眶内角之间向筛窦方向加压。④蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。3、咽及扁桃体：被检查者面向光源，头略后仰，在张口发“啊”音时，用压舌板压舌前2/3与舌后1/3交界处。此时软颚上抬，即可看到咽颚弓、软颚、颚垂、扁桃体及咽后壁。扁桃体肿大一般分三度；不超过咽颚弓者为Ⅰ0；超过咽颚弓者为Ⅱ0；肿大的扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ0。4、头部其他检查：（详见教材）（二）颈部检查：1、甲状腺：触诊是主要检查方法，触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。触诊时应注意甲状腺的大小、质地、是否对称、有无结结、压痛及震颤等。甲状腺触诊时动作宜轻柔，避免由于重压引起疼痛、咳嗽、憋气等。触诊甲状腺峡部：被检查者取坐位，医生站于被检者前面用拇指或站于被检者后面用示指从胸骨上切迹往上触摸，可感到气管前软组织，嘱被检者做吞咽动作，可感此软组织在手下滑动，判断有无增厚、肿块等。触诊甲状腺侧叶：嘱被检者头稍前屈，并偏向检查侧以松弛皮肤和肌肉。1、前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，四指放在颈项部，另一手示、中指放在对侧胸锁乳突肌后缘，向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。2、后面触诊：一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，拇指放在颈项部，另一手拇指放在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样的方法检查另一侧甲状腺。5当触到肿大的甲状腺后，用钟型听诊器在肿大的甲状腺上进行听诊，如听到低调的连续性的静脉“嗡鸣”音，则是甲状腺血管增多、增粗、血流增速的结果，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ0；能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌前缘以内者为Ⅱ0；超过胸锁乳突肌者为Ⅲ0。2、气管：让被检查者取端坐位或仰卧位，两上肢下垂，使颈部处于自然直立状态，检查者将右手食指与无名指分别固定于两侧胸锁关节上，前臂与被检查者胸骨相平行，中指垂直向下按摸气管，正常人中指尖恰好触在气管前正中线上，中指分别向左右触摸，若两侧相等，示气管居中；若一侧气管增宽则示气管移向该侧。3、颈部其他检查：（详见教材）四、实验结果：姓名性别年龄民族籍贯住址检查日期头部1、头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其他异常：压痛包块凹陷（部位：）2、眼眼睑：正常水肿下垂倒睫结膜：正常充血水肿出血眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常（左右）瞳孔：等圆等大不等左mm,右mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）其他：3、耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他（左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）4、鼻外形：正常异常（）其他异常：无有（鼻翼扇动鼻塞分泌物）鼻旁窦压痛：无有（部位）5、口唇：红润发绀苍白疱疹皱裂粘膜：正常异常（苍白出血点）缌腺导管开口：正常异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常异常（舌苔伸舌震颤向左右偏斜）益脓6出血色素沉着铅线牙龈：正常肿胀益脓出血色素沉着铅线牙列：齐缺牙蛀牙义牙扁桃体：咽：声音：正常嘶哑颈部1、抵抗感：无有2、颈动脉：搏动正常搏动增强一侧减弱（左右）3、颈静脉：正常充盈怒张4、气管：正中偏移（向左向右）5、肝-颈静脉反流征：（—+）6、甲状腺：正常肿大度对称（左右）侧为主弥漫性结节性质软质硬其他异常：无有（压痛震颤血管杂音）检查报告四：胸廓、肺和胸膜一、检查目标1、熟悉胸廓、肺和胸膜解剖特点72、掌握胸廓、肺和胸膜检查的内容3、学会胸廓、肺和胸膜检查的方法4、掌握胸廓、肺和胸膜的正常特点5、熟悉阳性体征与疾病的关系二、检查对象同学或者病人三、检查前准备肺模型、听诊器、检查床、帽子、口罩、白大褂、心理准备四、检查内容、方法及步骤1、方法及内容（详见教材）2、步骤1）、学生复习相关知识2）、教师示教3）、学生自己练习，教师指导五、检查报告1、胸廓正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）2、乳房正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）3、肺视诊：呼吸运动：正常异常：左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄（部位：）触诊：语颤：正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感：无有（部位：）皮下捻发感：无有（部位；）叩诊：叩诊音：正常异常（部位：）过清音鼓音浊音实音肺下界：肩胛线：右肋间左肋间移动度：右cm左cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常（性质、部位：）啰音无有（部位：）干性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音捻发音胸膜摩擦音无有（部位：）六、思考题1、总结肺气肿、气胸、肺实变、胸腔积液的视、触、叩、听诊的体征。82、简述三种正常呼吸音的特点。检查报告五：心脏和血管检查一、检查目标1、熟悉心脏和血管解剖特点2、掌握心脏和血管检查的内容3、学会心脏和血管检查的方法4、掌握心脏和血管检查的正常特点5、熟悉阳性体征与疾病的关系二、检查对象同学或者病人三、检查前准备心脏模型、听诊器、检查床、帽子、口罩、白大褂、心理准备四、检查内容、方法及步骤1、方法及内容（详见教材）2、步骤91）、学生复习相关知识2）、教师示教3）、学生自己练习，教师指导五、检查报告1、视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移动（距左锁骨中线内外cm）其它部位搏动：无有（部位：）2、触诊：心尖搏动：正常增强抬举感：无有触不清震颤：无有（部位：时期：）心包摩擦感：无有3、叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大（左右）4、听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3无有S4无有额外心音：无奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有（听诊区：强度级，传导部位：）心包摩擦音：无有5、周围血管：有（异常血管征大血管枪击音水冲脉Duroziez双重杂音毛细血管搏动征脉搏短绌奇脉交替脉）其他：六、思考题1、总结二狭、二闭、主狭、主闭的视、触、叩、听诊的体征。2、简述S1、S2的区别。103、简述杂音分析的内容。检查报告六：腹部检查一、检查目标1、掌握腹部检查的基本方法2、了解体表划线、分区及腹腔内脏的对应关系二、检查要求1、能简述腹部检查的基本方法及内容2、能描述腹部九分区及其所包含的