麻疹诊疗方案

麻疹诊疗方案•麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病•临床症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有科普利克斑(kopliksspots)及皮肤出现斑丘疹为其特征•自从应用麻疹减毒活疫苗（简称麻疹疫苗）预防以来，儿童中麻疹发病率有了显著下降，过去多见的并发症如肺炎、中耳炎、麻疹性脑炎、精神异常等也随之显著减少病原学•麻疹病毒属于副粘病毒科，不含神经氨酸酶•电镜下呈球形或多形性，直径100～250nm•病毒中心为核糖核酸（RNA）和对称螺旋形衣壳体组成，外包双层含脂蛋白囊膜，表面有小突起含血凝素。•麻疹病毒有6种结构蛋白：3种与核糖核酸结合，3种与外部囊膜结合。F蛋白作用与多聚酶有关，N蛋白起稳定基因作用，P蛋白起多聚酶作用，M蛋白为膜蛋白，功能与病毒装配、芽生、繁殖有关，H蛋白为病毒表面血凝素，与宿主细胞受体结合，F蛋白具溶合特性，与宿主细胞膜溶合，进入宿主细胞。病原学•麻疹病毒只有一个血清型。•麻疹病毒在外界生活力不强，对阳光及一般消毒剂（乙醚、氯仿）很敏感。紫外线能很快灭活病毒•过酸或过碱（pH＜5或＞10）均可灭活•加热56℃15～30分钟即可灭活•尽管随飞沫排出的病毒在室内可存活34h，但在流通的空气中或阳光下半小时即失去活力•病毒耐寒、耐干燥，在-15～-70℃可保存数月至数年流行病学(一)传染源•病人是唯一传染源，自发病前2d至出疹后5d内，眼结膜分泌物、鼻、口咽、气管的分泌物中都含有病毒，具传染性。恢复期不带病毒(二)传播途径•主要通过飞沫直接传播，衣物玩具间接传播少见(三)人群易感性人群普遍易感。易感者接触病人后90%以上发病病后有持久免疫力。成人因儿童时患过麻疹或接种麻疹疫苗获免疫力。6个月内婴儿受母体抗体保护流行特征发病率•在疫苗可预防疾病中，麻疹是危害世界最严重的六种传染病之一•全球每年仍有3500万例麻疹，其中70万儿童死于麻疹，而且可有严重的并发症，包括少见的亚急性硬化性全脑炎(SSPE)流行季节•冬春季高发，但全年均可有病例发生流行特征•我国以8个月至5岁小儿发病率最高。•近年因长期疫苗免疫的结果，麻疹流行强度减弱，平均发病年龄后移。•流动人口或免疫空白点易造成城镇易感人群累积，导致局部麻疹暴发流行。发病机制•麻疹病毒侵入上呼吸道和眼结膜上皮细胞内复制繁殖，通过淋巴组织进入血流(初次病毒血症)•病毒被单核-吞噬细胞系统吞噬，在该处广泛繁殖，大量病毒再侵人血流，造成第2次病毒血症•出现高热和出疹•病毒血症持续至出疹后第2日发病机制麻疹发病机制:•一方面由于麻疹病毒侵入细胞直接引起细胞病变•另一方面全身性迟发型超敏性细胞免疫反应在麻疹的发病机制中起了非常重要的作用•目前认为麻疹皮疹、巨细胞肺炎、亚急性硬化性全脑炎(SSPE)和异型麻疹与免疫致病机制密切相关临床表现•潜伏期约10d(6一18d)，曾接受被动或主动免疫者可延至3一4周典型麻疹的临床经过可分为三期:•前驱期从发热到出疹一般3一4d。起病急。主要表现:•1.发热，一般逐渐升高，小儿也可骤发高热伴惊厥。•2.上呼吸道炎，在发热同时出现咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血等卡他症状•3.结膜炎表现，这时眼睑水肿、充血、眼泪增多、畏光，在下眼睑边缘有一条明显充血横线临床表现•4.科普利克斑，见于90%以上的病人，具早期诊断价值发生在病程2一3d出现于双侧近第一臼齿颊粘膜上为0.5一1mm针尖大小白色小点。周围有红晕，逐渐增多，互相融合，最初可只有数个，在1一2d内迅速增多，有时融合扩大成片，似鹅口疮，2一3日内消失科普利克斑临床表现(二)出疹期于发热第3一4d开始出现皮疹•皮疹先见于耳后、发际，渐及额、面、颈，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足底•2一5d出齐•皮疹初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，呈充血性皮疹，压之退色，初发时稀疏，色较淡，以后部分融合成暗红色，少数病例可呈现出血性皮疹•疹间皮肤正常麻疹的典型皮疹麻疹的典型皮疹临床表现•皮疹高峰时全身毒血症状加重，高热可达40℃伴嗜睡，重者有谵妄、抽搐，咳嗽频繁•结膜红肿，畏光，舌乳头红肿，全身表浅淋巴结及肝脾轻度肿大•肺部可闻细湿性罗音•X线胸片可有轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多•出疹期约为3一5d临床表现(三)恢复期•出疹3一5d后，发热开始减退，全身症状明显减轻•皮疹按出疹的先后顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠麸样脱屑，历时约1一2周•无并发症者病程为10一14d•成人麻疹全身症状多比小儿重，但并发症较少临床表现除典型麻疹外，其他非典型的临床类型有•(1)轻型麻疹•(2)重型麻疹(含中毒性麻疹、休克性麻疹和出血性麻疹)•(3)成人麻疹非典型麻疹•1、轻型：•潜伏期3—4周，发病缓、体温低、皮疹少、咳嗽轻、疹色淡、并发症少•2、重型麻疹：•多见于全身情况差，免疫力低下，或继发严重感染者。•可分为中毒性麻疹、休克性麻疹、出血性麻疹、疱疹性麻疹不同类型。非典型麻疹•成人麻疹症状严重、易导致多脏器损害,同时病情不典型呈多样性,易误诊,并具有以下特点:•A：多数报告患者存在胃肠道症状,以水样便腹泻为主要表现;•B：呼吸道卡他症状和眼部症状重;•C:柯氏斑明显且持续时间长;•D:多伴有肝脏和心脏损伤实验室检查(一)血象白细胞总数减低，为(4.0一6.0)×109，淋巴细胞相对增高(二)病原学诊断•取前驱期或出疹初期病人的眼、鼻咽分泌物，血和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞，分离麻疹病毒•或通过间接免疫荧光法检测涂片中细胞内麻疹病毒抗原•也可采用标记的麻疹病毒cDNA探针，用核酸杂交方法测定病人细胞内麻疹病毒RNA实验室检查(三)查多核巨细胞•取初期病人鼻咽部分泌物、痰和尿沉渣涂片，用赖特(Wright)染色查多核巨细胞，多核巨细胞以出疹前2日至出疹后1日阳性率最高(四)血清抗体测定•于病程早期及恢复期各采血一次作血凝抑制试验、中和试验、补体结合试验•抗体效价增高4倍以上才为阳性•目前有用ELISA法测血中特异性IgM和IgG抗体，疹后3dIgM多呈阳性并发症(一)支气管肺炎•以出疹期一周内常见，占麻疹患儿死因的90%以上。•多见于5岁以下小儿•由麻疹病毒引起的肺炎多不严重，主要为继发肺部感染，病原体有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌、腺病毒等。也可为多种菌混合感染。并发症(二)心肌炎•多见于2岁以下患重型麻疹或并发肺炎和营养不良的小儿•致心肌缺氧，心力衰竭(三)喉炎•并发率为1%一4%,2一3岁小儿多见•麻疹病程中有轻度喉炎.因小儿喉腔狭小，并发细菌感染时喉部组织水肿，分泌物增多，极易造成喉梗阻。•如不及时抢救可因窒息致死。并发症(四)脑炎麻疹脑炎发生率为0.1%一0.2%，多发生于出疹后2一6d，也可发生于出疹后3周内。•与麻疹病情轻重无关。•临床表现与其他病毒性脑炎相似:高热,抽搐和意识障碍等•病死率约15%，多数经1一5周恢复。部分患者有智力减退，强直性瘫痪、癫痫等后遗症。并发症(五)亚急性硬化性全脑炎(SSPE)•亚急性硬化性全脑炎是麻疹病毒所致远期并发症，属亚急性进行性脑炎，少见，发病率约(1一4)/100万。•病理变化主要为脑组织退行性病变。•患者多患过麻疹，其潜伏期约2一17年。•表现为进行性智力减退，性格改变，肌痉挛，视听障碍，脑脊液麻疹抗体持续强阳性，多数起病后6～9日因昏迷、强直性瘫痪死亡。诊断典型麻疹诊断:•在麻疹流行期间接触过麻疹病人的易感者•出现急起发热，伴上呼吸道卡他症状，结膜充血、畏光•早期口腔内有科普利克斑即可诊断•在出现典型皮疹和退疹等表现后可确诊非典型病人难以确诊者可分离病毒及测定病毒抗原或血清特异性抗体诊断标准（A）疑似病例：发热、出疹（全身性斑丘疹）并伴有咳嗽、卡他性鼻炎或结膜炎症状之一的病例，或任何经过训练的卫生人员诊断为麻疹的病例均为疑似麻疹病例。（B）确诊病例：疑似麻疹病例有完整的流行病学调查资料，实验室证实为麻疹病毒感染的为确诊病例。有下例之一为实验室证实。1.IgM抗体捕捉ELISA法：麻疹疑似病人血中麻疹IgM阳性。2.间接ELISA或血凝抑制法：病人恢复期血清比急性期有4倍或4倍以上升高（含由阴转阳）。3.从疑似麻疹病例的标本中用B95细胞分离到麻疹野病毒。诊断标准（C）临床诊断病例：符合以下条件的麻疹疑似病例为临床诊断病例：1.未进行流行病学调查，无实验室诊断结果的临床报告病例。2.完成调查前失访或死亡的病例。3.流行病学调查表明与实验室确诊麻疹病例有明显流行病学联系的疑似病例。4.实验室证实为麻疹暴发，同一暴发中其它未经实验实证实的疑似病例。鉴别诊断(一)风疹•前驱期短•全身症状和呼吸道症状轻，无科普利克斑•发热1一2d即出疹，皮疹主要见于面部和躯干,1一2d即退，不留色素沉着，不脱屑。常伴耳后、枕后和颈部淋巴结肿大(二)猩红热•寒战、高热、咽喉痛等•发病第二日出疹，持续4～10天鉴别诊断(三)幼儿急疹•幼儿急起发热或高热3一4d•症状轻•热退后出现玫瑰色散在皮疹，面部及四肢远端皮疹甚少，经1一2d皮疹退尽(四)药物疹•近期有服用或接触药物史•皮疹呈多样性，痒感•伴低热或无热，无粘膜斑及呼吸道卡他炎症•停药后皮疹可渐消退幼儿急疹预后•单纯麻疹预后良好•若患儿免疫力低下且有并发症可影响预后•重型麻疹病死率较高治疗单纯麻疹治疗重点在护理，对症及预防并发症。(一)一般治疗：隔离、休息、加强护理。•在出疹期间既要保证患儿一定的营养(易消化而富有蛋白质和维生素的饮食)，又要保持眼睛和口腔等的卫生，并应注意室内空气交换，但又不能让患儿直接吹风。(二)对症治疗•高热可酌用小剂量退热剂，应避免急骤退热致虚脱。•咳嗽用祛痰止咳药•体弱病重患儿可早期肌注丙种球蛋白•烦躁选用镇静剂。（三）中医中药治疗：葛根升麻汤加减，芫荽汤口服。出疹期用银翘散加减。治疗(三)并发症治疗1.支气管肺炎:•主要为抗菌治疗:常先用青霉素G每日3万一5万/kg治疗，肌内或静脉注射，再参考痰菌药敏选用抗菌药物•高热中毒症状严重者可短期用氢化可的松每日5一10mg/kg静滴，2一3d好转后即可停用治疗2.心肌炎•有心衰者宜及早静注西地兰•重症者同时用肾上腺皮质激素保护心肌•有循环衰竭按休克处理•注意补液总量和电解质平衡3.急性喉炎•应尽量使患儿安静，蒸气吸入稀释痰液•选用抗菌药物•重症者用肾上腺皮质激素以缓解喉部水肿•出现喉梗阻者应及早行气管切开术或气管插管预防•(一)管理传染源•流行期间，儿童机构应加强晨间检查，及时发现患者，暂不接收易感儿入托，做好疫情报告•患者隔离至出疹后5d，伴有呼吸道并发症者应延长到出疹后10d。对接触麻疹的易感者应隔离检疫3周，若曾作被动免疫者应延长至4周•(二)切断传播途径•流行期间避免易感儿到公共场所或探亲访友。无并发症的患儿在家中隔离，以减少传播和继发医院内感染。医护人员要作消毒隔离工作预防(三)保护易感人群1.主动免疫•未患过麻疹的小儿均应接种麻疹减毒活疫苗•我国计划免疫定于8个月龄初种，1.5-2岁强化，7岁时复种•接种疫苗后一般反应轻微，少数接种后有低热数日•接种禁忌为:妊娠、过敏体质、活动性结核病、白血病恶性肿瘤及免疫缺陷病或免疫功能被抑制者(如用肾上腺皮质激素或放射治疗等)•凡6周内接受过丙种球蛋白者，应推迟3个月接种预防•2.被动免疫•年幼、体弱患病的易感儿接触麻疹后，可采用被动免疫•在接触病人后5d内注射人血丙种球蛋白3ml可防止发病•在接触病人6d后注射，可减轻症状•免疫有效期3一8周麻疹疫苗•接种疫苗是预防麻疹最经济、最有效的手段。麻疹病毒有多种基因型，但血清型只有一个，我国与其它国家一样，使用的麻疹疫苗株均为A基因型麻疹病毒制成的减毒活疫苗，疫苗接种后所产生的血清抗体可以保护各种基因型麻疹病毒的感染。麻疹疫苗发展历程•我国的麻疹疫苗研发与其他国家几乎是同步的。1960年卫生部上海生物制品研究所分离培育出沪191麻疹减毒株，卫生部北京生物制品研究所及卫生部长春生物制品研究所相继培育出麻疹减毒株京55和长47，1965年研制成功麻疹疫苗主要使用沪191、长47这两株减毒疫苗株。经过长期使用以后，发现京55的免疫原性比较差