CRRT的临床应用

持续血液净化（CRRT）定义连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。优点CRRT的优点在于血液和透析液流速缓慢，对心血管系统的影响小，因此在监护病房对ARF和（或）MODS病人的抢救治疗日益重要连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗ARF；随着时间,能清除大量的液体和废物持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢。血液动力学不稳定的病人仍能很好地耐受连续性治疗1.血流动力学稳定连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。CRRT也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。CRRT时血液温度可能降低，是否有利于血流动力学稳定尚定论。2.溶质清除率高CRRT时溶质清除率高，尿素清除率30L/d(20ml/min)，而IHD很难达到，并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，通过超滤可安全清除过多液体，容量调控的范围很大，临床治疗多不受限制，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳定机体内环境。3.清除炎性介质CRRT使用无菌/无致热原溶液以消除通常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300000的分子。连续血液滤过通过对流或吸附可以清除细胞因子和细胞抑制因子，特别是在高容量血液滤过的情况下。CRRT使用的高通透性滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、补体片断C3a、D因子、血小板活化因子(PAF)等。主要是吸附与对流两种方式相结合。滤器中不同的生物膜清除细胞因子的能力不同，故选择一个生物相容性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。4.提供充分的营养支持大多数慢性肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg·d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。缺点５.CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：①需要连续抗凝；②间断性治疗会降低疗效；③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；⑥费用较高；⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。⑧可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。适应症肾脏病领域适应症：•1、ARF伴有血流动力学不稳定者(心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心脏手术后心功能恢复不佳)、脑水肿、液体负荷过重、需要大量输液等；•2、ARF伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独特的优点；•3、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征•(SIRS)、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）；•4、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹•膜透析疗效差。•5、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变。适应症非肾脏病领域适应症：•1、全身性炎症反应综合征(SIRS)•2、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）•3、急性重症胰腺炎（SAP）•4、急慢性肝衰竭(A-CHepaticFailure)•5、挤压综合征（CrushSyndrome）•6、心肺旁路(CardiopulmonaryBypass)•7、多器官功能障碍（MODS）•8、其他：AMI、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除。并发症临床并发症出血：血液通路建立与拔除，抗凝；血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应低温；营养丢失；血液净化不充分；低血压，低血容量。技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓；滤器功能丧失；液体和电解质失衡分子/溶质运转机理–扩散/弥散作用–对流作用–吸附作用分子/溶质运转机理•扩散/弥散作用：溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域（透析）原理与机制:小分子物质物质英文名称分子量氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180超滤作用(对流)超滤作用(对流)•溶质随水流移动，“溶质拖移”：在跨膜压的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，即为“溶质拖移”原理与机制:中分子物质物质英文名分子量多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200Β2-微球蛋白β2-microglobulin1180肝素Heparin1120肌球蛋白Myoglobin1700因子-DFactor-D2400白介素-1Interleukin-13100蛋白酶Pepsin3500肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor吸附作用•溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)•发生在膜表面的吸附•如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层原理与机制:大分子物质物质英文名称分子量前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000•连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH/CVVH)•连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)•连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）•缓慢连续性超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)•连续性高通量透析(continuoushighfluxdialysis，CHFD)•高容量血液滤过(highvolumehemofiltration，HVHF)目前所有的A-V方式基本淘汰，而多采用V-V方式•连续性血浆滤过吸附(continuousplasmafiltrationabsorption，CPFA)•生物人工肾小管-RAD(renaltubuleassistdevice)•体外人工肝—ELAD(extracorporealliverassistdevice)血液滤过正常人尿液生成主要是通过肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理，但没有肾小管的重吸收功能。治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。血液滤过是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。清除炎性介质•血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。原理:CAVH是直接利用人体动静脉间的压力差，驱动血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器。机体平均动脉压为8.0—12kPa(60-90mmHg)时，血流量可达50～100ml／min，以对流的方式清除体内大、中、小分子物质(包括电解质)和水份。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。1.CAVH置换液动脉端静脉端血滤器CAVH连接模式图滤过液肝素泵取样口标准①应用高通量血液滤过器②血流量(Qb)：50-100ml／min超滤率(Qf)：8-12ml／min③补充置换液CAVH每天可超滤12—18L的液体，相当于肾小球滤过率8—12ml／min。其原理与血液滤过(HF)相似，但由于系连续滤过，在模仿肾小球的功能上比HD、HF前进一步，故较接近于肾小球的功能。技术上的缺陷是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在12～18L／d，假设尿素的筛选系数为1．0，尿素清除量也不会超过18L／24h。原理CVVH清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉(颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环。2.CVVH置换液静脉端静脉端血滤器CVVH连接模式图（后稀释法）滤过液肝素泵取样口血泵标准①应用高通量血液滤过器②中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路③借助血泵驱动血液循环④Qb：100—180ml／min，Qf:1000ml／hr⑤补充置换液4500ml/hr特点：CVVH采用静脉—静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉—静脉血液滤过(PACVVH)。CVVH血流量可达100～180ml/min，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。用前稀释法时，CAVH置换液可增加到48—108L/d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行（即单位置换量的有效溶质清除量降低），其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，但肝素用量明显减少。原理CAVHD/CVVHD溶质转运主要依赖于弥散及部分对流。当透析液流量为15ml／min可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从CAVH的9.5ml／min增加至23ml／min，当透析液流量增加至50ml／min左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加，但是在实际临床应用中，透析液流量很少超过30ml/min（2000ml/hr）。3.CAVHD/CVVHD透析液动脉(CAVHD)静脉(CVVHD)静脉端滤出液血滤器血泵透析液CAVHD/CVVHD连接模式图CAVHD①应用低通量透析器；②透析液逆向输入；③Qb：50-100ml／min；Qf：1—3ml／min；透析液流量(Qd)：10—20ml／min