CRRT+机制与模式(完整)

连续血液净化技术的机制与模式概念模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害。采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能近年被认为是急救医学治疗最重要进展•白蛋白Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道尔敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”物质份子量Inflammatorymedia扩散/弥散(Diffusion)：由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质扩散/弥散对流(convection)：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。对流超滤（Ultrafiltration）：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。超滤正压负压吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。吸附各种溶质的清除机制代表物质清除机制小分子溶质（MW300）尿素氮、肌苷、氨基酸扩散对流中分子溶质（MW500～5000）VitB12、万古霉素对流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介质对流吸附大分子蛋白（MW50000）白蛋白对流原理与机制:小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180原理与机制:中分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000原理与机制:大分子物质前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)450000C3a2500；TNF-α17,500×3C5a2800；IL-621-25,000IL-1β17,000；IL-89,000IL-1Ra14,000；IL-1018,000PAF450；FactorD23,000LPS10,0000；炎症介质清除受两大因素影响介质本身理化特性+血液净化方式各种致炎介质分子量各种致炎介质分子量溶质清除主要机制弥散对流吸附500500050000•调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,•清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器溶质清除原理溶质转运：质量转运系数（Ko,决定于溶质大小、通透性）膜面积血流量增加TMP、膜超滤系数、膜面积、血流量都可以增加对流清除溶质能力滤器特点“浓度极化”现象：尤其超滤率大，中大分子和蛋白质浓缩形成阻力层筛选指数（s）：物质通过膜的能力，取决于膜特点、溶质大小、血流量及滤器形状，小分子：1小分子超滤率低于弥散清除率，故HF较HD效率低，而大分子HF（对流和吸附）清除多，而小分子清除少，渗透压改变不大，故心血管功能影响小。水清除后，胶体渗透压上升，在滤器某一点渗透压与静水压平衡，超滤停止;滤过分数25%较安全方案SCU/SCUF缓慢连续超滤CVVH/HVHF连续静静脉血液滤过CVVHD连续静静脉血液透析CVVHDF连续静静脉血液透析滤过TPE血浆置换HP血液灌流技术CRRT技术扩展连续高通量血液透析CHFD连续性血浆滤过吸附CPFA双重血浆滤过交换DFPP血浆吸附PA免疫吸附DNA，抗原抗体HybridCRRT人工肝CRRT+TPE+HP+PACAVH的特点A-V压力差驱动体外血液循环超滤清除过多体液对流清除中、小分子物质自限性动脉压下降超滤自动减少持续性24h连续进行稳定性血液动力学影响小简便性床边直接进行缓慢连续性超滤slowcontinuousultrafiltration,SCUF单纯超滤原理是对流，在跨膜压力作用下，血液中的水经透析膜滤出而清除。水分清除多于溶质清除，血浆渗透压不会降低，有利于组织水向血浆水转移，病人耐受良好。但溶质清除很低，易发生高血钾，不能保持肌酐在可以接受的水平。技术要点是：常规血流量，中或高效透析器，不用置换液、透析液。适应证：须大量脱水但耐受性差的血透病人；严重左心衰的血透病人。须注意这类病人的补液中的钠浓度应保持在140mM，并定时补钙、镁AccessReturnEffluent废液高压低压液体容量减少超滤SCUFAccessReturnEffluentPRISMASCUF的适应症SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体：1、需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人；2、由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。血液透析Hemodialysis（HD）血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。血液透析CVVHDEffluentDialysateAccessReturn高溶质浓度低溶质浓度PRISMASAccessReturnEffluentDialysateCHFDcontinuoushighfluxdialysisRocon1992年提出。采用高通量透析器，可以缩短透析时间，中小分子毒素均可清除，既控制超滤又保证对流，是对流与和弥散的最优化结合。需要高血流量，适用于心功能良好的血透病人。二个透析液泵，P1输送透析液，P2控制流出量和控制超滤。血流量50～200ml/min，透析液流量50～200ml/min。透析液为袋装，每袋10L，循环使用4小时后更新透析液。血液滤过Hemofiltration（HF）模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次总滤液量需达到20L左右才能达到较好治疗效果，为了补偿被滤出液体和电解质，保持机体内环境平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。血液滤过CVVHAccessReturnEffluent高压低压Replacement血液滤过CVVHReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMAHVHF在标准CBP基础发展起来，通过增加置换液输入量，提高对大中分子溶质的清除动物实验和临床研究均显示，治疗脓毒症及多器官功能障碍综合征的中，HVHF能够更好地清除炎性介质，下调炎性反应，更加明显地改善血流动力学状态、减少正性肌力药物的用量，提高存活率。高通量膜，大面积（1.6-2.2），碳酸氢钠置换液高容量血液滤过GrootendorstAF（1992）最早进行HVHF实验研究，证实增加超滤量(超滤量为6L／h)可改善内毒素诱发休克猪低血压状态Bellomo（1998）提出CBP治疗剂量可分为“肾脏替代治疗剂量”和“脓毒症治疗剂量”Ronco（2000）提出超滤率20-35mL/(kg.h)为传统剂量，42.8mL/(kg.h)为大剂量Bellomo（2001）超滤量60L/d定义为HVHF高通透血液滤过(highpermeabi1ityhemofiltration，HPHF)高容量血液滤过ISN（2001）建议：极低容量血液滤过35mL/(kg.h)低容量血液滤过35-50mL/(kg.h)高容量血液滤过VHVHF50-100mL/(kg.h)极高容量血液滤过SHVHF100mL/(kg.h)极低容量血液滤过对于ICU病人是不充分的剂量，低容量血液滤过是“ICU的肾脏剂量”，而高容量血液滤过是“ICU的脓毒症剂量”高容量血液滤过Ratanara与Brendolan（2004）：PHVHF，治疗方案为：24h连续性血液滤过治疗，其中HVHF(85mL/kg.h)治疗6～8h后，续行CVVH治疗(35ml/kg.h)，24h平均治疗剂量约(48mL/kg.h)HonorePM（2007）：提出两种HVHF的定义：持续HVHF（置换液量要达到50-70ml/kg.h)和间断进行高容量血液滤过（置换液量100～120ml/kg.h)高容量血液滤过清除炎症介质：组织炎症介质Ronco及Bellomo等2002年提出的峰浓度假说Honore阈值免疫调节假说介质传递假说(Alexander假说)改善内皮细胞功能调节免疫反应血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。CVVH基础上加做透析以弥补对小分子清除，对流加弥散，有效清除小中大分子物质Replacement(preorpostdilution)DialysatePRISMAAccessReturnEffluentCVVHDF血浆置换血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。血浆置换TPE血浆置换（PE）是弃掉含有致病因子的全血浆，然后输入新鲜血浆膜式血浆分离血管通路同CVVHDF抗凝剂：同CVVHDF，但维持量稍高总量1-1.5血浆量=0.065×kg×（1–HCT）等量置换，血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同，避免血容量波动Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentplasmaPRISMA血浆置换的置换液置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同组成