骨科镇痛药物案例分享

LOGO骨科镇痛药物案例分享大连市中心医院脊柱外科陈爽LOGO前言术后疼痛是外科医生关注的问题。在脊柱外科患者往往因术后疼痛不能进行有效的功能锻炼，不能配合呼吸道护理、难以正常排便而出现并发症。我科自2010年以来逐步开展脊柱手术围手术期疼痛控制的工作典型病例作以汇报LOGO病例资料病例一男性患者，34岁主诉：腰痛伴左下肢放散痛10年，加重2周查体：脊柱生理弯曲存在，腰部活动受限，下腰椎叩痛，向左下肢放散。左足背、足外缘皮肤感觉减退，左拇趾背伸肌力略减退。左直腿抬高实验阳性（小于30°），右直腿抬高试验阴性。诊断：腰椎间盘突出症LOGO病例资料病例一LOGO病例资料病例一LOGO病例资料病例一LOGO病例资料病例一手术方式：腰椎后路L5全椎板减压，L5/S1间盘摘除，椎间融合，椎弓根钉内固定术LOGO病例资料病例一术后采取常规疼痛药物治疗给药方式：术后进行疼痛评分，如NRS≥4分，则予以口服镇痛药（如萘普待因1粒，STPO），如NRS≥7分，予以注射药物（如地佐辛5-10mg，STIM）。术后效果：下肢放散痛症状消失，切口及下腰椎疼痛存在，术后2-3天后逐渐减轻。LOGO病例资料病例二男性患者，67岁主诉：肺癌术后3年余，反复咳嗽伴腰部疼痛1年，加重1周查体：生命体征平稳，全身浅表淋巴结未及肿大，胸壁见陈旧手术瘢痕，右肺呼吸音弱。腰椎生理弯曲存在，L2、3棘突压痛、叩击痛阳性，双下肢肌力、感觉、反射未及确切异常。诊断：肺癌骨转移（L2）LOGO病例资料病例二LOGO病例资料病例二LOGO病例资料病例二LOGO病例资料病例二LOGO病例资料病例二手术方式：腰椎前路L2肿瘤切除、人工椎体植入、后路椎弓根钉内固定术LOGO病例资料病例二LOGO病例资料镇痛用药方案：术前三日，塞来昔布200mg，bid，PO手术当日，切皮前10min，地佐辛5mg，IV如手术时间长于3小时，关闭切口前10min，地佐辛5mg，IV手术切口常规使用复方利多卡因或左旋布比卡因局封术后进行疼痛评分，如NRS≥4分，则予以萘普待因1粒，PO，如NRS≥7分，予以地佐辛5-10mg，IM术后效果：术后镇痛效果满意，患者可有效配合翻身、咳痰等护理过程。LOGO讨论手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估常用镇痛药物给药途径和给药方案LOGO讨论疼痛是一种不适的感觉和感情经历,与组织损伤有关疼痛的主要病理：神经损伤：神经组织本身受损，病理性冲动传向中枢，引起脊髓侧角、丘脑、大脑皮层处于过度兴奋状态。组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释放致痛物质，如H+、K+、5-羟色胺等。理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生痛觉。LOGO讨论中枢敏化和外周敏化痛觉过敏加重疼痛创伤性疼痛激活外周感受器术后疼痛的主要机制LOGO讨论脊柱手术疼痛的原因主要是手术带来术区结构损伤。显露阶段对椎旁肌肉的广泛剥离，椎间盘摘除、椎管扩大减压等过程的刺激，致使局部及血浆中致痛物质水平升高，刺激外周感受器，产生外周性疼痛。术中对神经根的牵拉和激惹可直接刺激中枢神经系统，引起中枢性疼痛。外周损伤可使感受器受到炎症因子的刺激，将伤害性感觉冲动上传到脊髓和大脑皮层，导致术后早期中枢痛觉超敏，痛阈降低，进一步加重中枢性疼痛。LOGO讨论因此，脊柱手术后早期疼痛为外周性疼痛与中枢性疼痛共同作用所引起，是一种混合性疼痛。这些因素导致的结果是术后疼痛持续时间长，活动后疼痛剧烈，因此临床工作中，相当一部分患者因术后疼痛得不到有效控制而不能积极配合腰背肌、下肢以及括约肌功能锻炼，从而带来术后康复慢、并发症发生率增加、患者术后满意度下降的后果。LOGO疼痛评估无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910疼痛数字评价量表（numericalratingscale，NRS）：用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，0为无痛，10为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛。LOGO讨论曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)LOGO常用药物1.NSAIDS类适用于轻、中度疼痛,但对有消化性溃疡者及肾病病人相对禁忌封顶效应2.阿片类适用于中重度疼痛，特别是围手术期镇痛分类：（根据与阿片受体的亲和力不同）激动剂部分激动剂激动-拮抗混合剂—地佐辛拮抗剂LOGO常用药物3.局麻药：以非选择性方式抑制离子通道，中止神经传导(1)硬膜外或鞘内联合阿片类效果更好,应注意低血压及全身麻木等并发症(2)周围神经阻滞局部镇痛效果较好,注意局麻药中毒及过敏4.曲马多：人工合成，为非阿片类中枢性镇痛药，与阿片受体具有弱亲和力LOGO讨论“三阶梯”原则：一、轻度疼痛：非阿片类药物二、中度疼痛：弱效阿片类药物和（或）非阿片类药物三、重度疼痛：强效阿片类药物和（或）非阿片类药物LOGO用药途径口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCA(PCIA、PCEA)镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用全身给药局部给药病人自控镇痛多模式镇痛LOGO讨论多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是一种新的镇痛观念。联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛，减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。疼痛的产生是一个多环节的、极其复杂的过程，单一的止痛机制不足以达到理想的镇痛。LOGO多模式镇痛的方法目前，多模式镇痛主要是通过联合应用主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的的非类固醇类抗炎药(NSAIDs)和区域阻滞（局麻剂）以及能减弱中枢神经系统（CNS）疼痛信号的阿片类药而实现的。联合应用作用机制不同的多种镇痛药物，或采用多种镇痛措施达到最佳的镇痛效果，最大程度降低药物副作用的镇痛模式。它代表着术后镇痛技术的主要发展方向。LOGO讨论阿片类局麻药非甾体抗炎药作用机制阿片受体神经鞘膜上Na+通道，阻止神经冲动传导抑制PGE代表药物吗啡、芬太尼、地佐辛布比卡因、利多卡因COX2-抑制剂镇痛效能强强中镇痛优势广谱交感阻滞抗炎，减少神经可塑性改变相互协同降低吗啡用量20-40%LOGO讨论我科目前的用药方案：术前三日，塞来昔布200mg，bid，PO手术当日，切皮前10min，地佐辛5mg，IV如手术时间长于3小时，关闭切口前10min，地佐辛5mg，IV手术切口常规使用复方利多卡因或左旋布比卡因局封术后进行疼痛评分，如NRS≥4分，则予以萘普待因1粒，PO，如NRS≥7分，予以地佐辛5-10mg，IMLOGO常用药物及方法地佐辛对κ受体产生激动作用，对μ受体可产生拮抗作用，不产生由激动μ受体引起的身体依赖性，故为绿色强效的阿片类镇痛药，属阿片受体激动-拮抗混合剂。皮下、肌内注射吸收迅速，肌注30分钟内生效，静注15分钟内生效。我们经验是肌肉注射，呼吸抑制的风险小，起效较快。LOGO常用药物及方法2019/10/10亚型效应镇痛呼吸抑制便秘瞳孔缩小精神依赖μ受体＋＋＋＋＋欣快，成瘾κ受体＋＋±±＋镇静阿片受体亚型作用对比LOGO讨论世界卫生组织(WHO)鉴定委员会对药物依赖报告中地佐辛不在受控药物之列地佐辛在美国未被列入控制药物地佐辛在我国未被列入麻醉药品，属第二类精神药品LOGO讨论【适应症】适用于治疗手术后中等至剧烈疼痛、内脏绞痛及晚期癌症患者的疼痛【用法用量】肌注：推荐成人单剂量为5～20mg，以上临床研究中的初剂量为10mg。应根据病人的体重、年龄、疼痛程度、身体状况及服用其它药物的情况调节剂量。必要时每隔3～6小时给药一次，最高剂量20mg/次,一天最多不超过120mg；静注：初剂量为5mg，以后2.5～10mg/2～4小时替代哌替啶完成多类手术术前麻醉，可予术前30min局部肌注10mg，或关闭切口前静注5mg（或0.1mg/kg）LOGO