8.25DVT的诊断和治疗-(1)-(1)

DVT的诊断和治疗浙江大学医学院附属第一医院血管外科李鸣深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)静脉血栓栓塞VenousThromboembolism(VTE)静脉血栓栓塞肺栓塞VTE:第3位最常见的血管疾病1.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.“实际上等于卒中的发生率3单纯DVTPE伴有或不伴DVT年发生率高达69/100,0003高达145/100,0001,2VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现!2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE血管壁血液成分血流改变静脉血栓形成的病理生理学危险因素（19世纪德国病理学家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）VIRCHOW三角病因与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠手术后静脉瘀血高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁损伤血栓形成后糖尿病血液疾病肥胖解剖因素如CockettCockettSyndrome血栓形成后果•少数自行消融或局限于发生部位•大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理血栓形成后遗症影响生活和工作质量•少数并发肺梗塞（pulmonaryembolism,PE）后果严重，死亡率高重视肺栓塞DVT栓塞后综合症慢性栓塞性肺高压病情的转归静脉血栓形成:从深静脉血栓形成到肺栓塞KelleyMA,etal.Clin.ChestMed.1994;15:547–560.u大面积栓塞(50%的肺循环)–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡u有症状的非大面积栓塞–呼吸衰竭u无症状PE–无症状重复–肺动脉高压栓塞可导致:慢性下肢深静脉栓塞综合症慢性疼痛肿胀下肢溃疡DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫后静脉分型–周围型小腿肌肉静脉丛–中央型髂、股静脉–混合型整个患肢急性下肢深静脉血栓深静脉血栓形成(DVT)典型的临床表现☻患肢肿胀☻疼痛☻浅静脉扩张临床表现肿胀血栓堵塞静脉腔远端回流受阻疼痛早期为静脉炎所致，痛剧Homans征阳性，股三角等静脉走行区压痛。后期为胀痛浅静脉扩张代偿性静脉性坏疽当肢体极度肿胀压迫动脉或动脉痉挛血供障碍出现皮肤水泡、温度下降和青紫（股青肿）诊断※三大症状※Homans、Neuhofsign阳性※股三角条索状物并压痛※彩超、造影、动态静脉压、放射性核素、MRV※D-二聚体测定DVT的检查超声技术：可以发现95%近端下肢静脉内的血栓，对腓静脉和无症状的下肢静脉血栓，其检查阳性率较低。临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVTMRI（核磁共振成像）：对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性达90%-100%，对检出盆腔和上肢深静脉血栓有优势。外周血管诊断仪（PVL）肢体阻抗容积图（IPG）：可间接提示静脉血栓形成，对有症状的近端DVT有具有很高的敏感性和特异性，对下肢远端静脉血栓敏感性低。血栓髂静脉静脉造影：是诊断DVT的“金标准”，诊断敏感性和特异性均接近100%。PE的临床表现•症状和体征：无特异性，取决于栓塞部位大小及病人的基础疾病。最常见的症状和体征为呼吸困难（80%-90%），胸痛（40%-70%），心动过速(30%-40%)，其他可有晕厥、咯血、休克、发热等。实验室检查•ECG•血气分析•血浆D-二聚体（D-dimer)ECG•异常达70%，最常见为窦性心动过速，非特异性ST段和T波改变。肺性P波5%（据PIOPED研究ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis),右心室肥厚，右束支阻滞。血气分析•PaO2多低于80mmHg(13%患者可大于80mmHg)•肺泡-动脉氧分压差（AaDO2）增大•呼吸性碱中毒当有严重低氧血症，CXR正常，又没有基础疾病时高度怀疑血浆D-二聚体（D-dimer)•是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物，对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%，特异性40%-43%。若其500ug/L，可基本排除PTE，ELISA法较可靠。影像学检查•胸部X线片•超声心动图•核素肺通气/灌注扫描•螺旋CT•核磁共振MRI•肺动脉造影(血管内镜及超声)胸部X线片•缺乏特异性。PIOPED研究，最常见的症状为肺不张，肺部浸润和胸腔积液，仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供线索及除外其他疾病有价值。超声心动图•在提示诊断和除外其他心血管疾患方面重要价值，若右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以作出诊断。核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，需密切结合临床进行判读。扫描结果分为三类1.高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或CXR无异常（PIOPED88%PTE）；2.正常(PIOPED91%除外PTE3.非诊断性异常。螺旋CT和电子束CT造影能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的诊断手段之一。直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，敏感性在53%-89%，特异性为78%-100%，对亚段PTE的诊断价值有限。核磁共振成像•对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比，患者易于接受。肺动脉造影为PTE诊断的经典与参比方法。其敏感性约为98%，特异性为95%-98%，是一项有创检查，发生严重并发症的可能性为1.5%确诊PTE•对疑诊病例：V/Q扫描高度可疑，PE诊断特异性为96%，具有诊断价值。结果正常，除外PTE。介于二者之间，需要肺动脉造影。•螺旋CT或MRI：有助于发现肺动脉内血栓的直接证据，有专家建议将螺旋CT作为一线确诊手段。•肺动脉造影：金标准PE的肺动脉造影表现右半结肠切除术后四天PE的CTA表现右肺动脉内的血栓发病两周后的CTA图像右肺动脉内的血栓胸腔内积液肺不张发病两周后的肺不张表现下肢深静脉血栓的治疗DVT病人治疗目的•缓解症状，保存肢体。•使血栓形成后遗症减至最少•预防致死性肺栓塞发生•降低非致死性PE造成慢性肺血管栓塞性肺动脉高压的发病率•一般治疗：抬高患肢，弹力袜支持•抗凝治疗：肝素、华法林、利伐沙班•溶栓治疗：尿激酶、链激酶、rt-PA非手术治疗抗凝应用浅表静脉血栓不需抗凝治疗深部或脏器静脉血栓-积极治疗原发病-抗凝是主要治疗手段之一代表药物：肝素（低分子肝素）、华法令、利伐沙班肝素剂量和用法1-2mg/kg·d，（1mg=125ｕ），静脉微泵持续推注普通肝素治疗监测APTT较正常对照组延长1.5-2.5倍INR控制在2.0-3.0普通肝素抗凝副作用-增加出血倾向-血小板减少(直接作用、免疫作用)-骨质疏松(长期使用者)低分子量肝素LowMolecularWeightHeparin普通肝素经各种解聚分组法制备的一种短链制剂MW4000D-6000D，含4-40个糖基LMWHs链短，抑制FXa作用强，抑制FIIa作用弱，对APTT影响小预防血栓栓塞性疾病：0.4ml，1/日，皮下注射，亦可按体重调整治疗血栓栓塞性疾病：0.1ml/10kg，Q12H，皮下注射其他抗凝药华法令•常用口服抗凝药，用量个体差异大，2.5-5mg/D。•半衰期长，2-3天达作用高峰。•控制PT为正常1.5-2.0倍，INR于2-3。水蛭素（Hirudin）•凝血酶抑制剂，与凝血酶1：1结合，使之灭活。•抗凝无需ATⅢ，不延长出血时间，前景良好。•首剂0.1mg/kg,以后0.1mg/kg/h,im/iv.•新型合成戊糖类半衰期长，每周皮下一次。与低分子肝素不同，拜瑞妥®单靶点直接抑制Xa因子单靶点直接抑制Xa因子抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa，更高效抗凝不直接影响血小板聚集依赖ATIII（抗凝血酶III），间接抑制Xa和IIa灭活IIa，影响血小板活化和聚集(拜瑞妥®)低分子肝素ATⅢ)血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白血栓无需注射，口服不受食物影响无需常规凝血功能监测特点拜瑞妥临床特点拜瑞妥产品说明书无需调整剂量10mg，一日一次效优于依诺肝素安全性高，与依诺肝素相当起效快（给药2-4小时血药浓度达峰）生物利用度高（10mg,80-100%)拜瑞妥®的剂量方案风险持续期起始高风险期自诊断之日起前3周，15mgBid3周之后，20mgQd**对于中度肾功能损害患者，如果评估患者的出血风险大于VTE复发风险，3周之后剂量应调整为15mgQd；重度肾功能损害患者应避免使用利伐沙班；Bid：每日2次；Qd：每日1次拜瑞妥®15mg,20mg须与食物同服利伐沙班说明书ACCP9指南：所有DVT人群均应抗凝至少3个月，特定人群需延长/终身抗凝KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.抗凝疗程推荐等级下肢远端DVT3个月1B(首发无诱因且低至中出血风险为2B)首发下肢近端DVT继发于手术因素或非手术因素3个月1B(继发于非手术因素且低至中出血风险为2B)无诱因长期治疗(低至中出血风险)2B3个月(高出血风险)1B再发无诱因的VTE长期治疗(低至中出血风险)1B(中出血风险为2B)3个月(高出血风险)2B合并活动性癌症的下肢DVT长期治疗1B(高出血风险为2B)溶栓治疗方法：系统溶栓（全身溶栓）外周静脉滴注溶栓药物。(ACCP8不推荐）局部溶栓患肢踝部扎橡皮带阻断浅静脉，足背浅静脉滴注溶栓药。介入溶栓在X线介入情况下，将静脉溶栓导管插至血栓处滴注溶栓药。导管直接溶栓（CDT）1991年Okrent最早报道采用导管输送溶栓药物方式治疗DVT多孔的溶栓导管在导丝的指引下进入血栓内，缓慢释放溶栓药物最常用的溶栓药物是尿激酶（UK）和重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）减少溶栓药物使用，提高治疗效果溶栓导管（Uni*Fuse）CDT技术—溶栓通路腘静脉小隐静脉颈内静脉股静脉大隐静脉导管直接溶栓---穿刺部位的选择注：▲为常用进路；★肥胖、瘫痪等行动不便,改变体位困难者优选血栓部位穿刺部位髂总-髂外静脉患侧股、大隐静脉髂-股静脉患侧腘静脉（▲）髂-股-腘静脉患侧小隐静脉外踝部(★)血栓累及下腔静脉右颈内静脉溶栓导管（Uni*Fuse）置管方式•Seldinger法穿刺并置入鞘管•在造影导管配合下将超滑导丝送至血栓部位•根据血栓情况选择Uni*Fuse溶栓导管的规格(导管外径/导管长度/溶栓段长度)•交换Uni*Fuse溶栓导管并插入血栓中•将血栓闭塞段置于溶栓导管两标记间•拔出超滑导丝并置入闭塞导丝•将闭塞导丝的尾部接头与溶栓导管旋紧给药方式术中脉冲喷射法(PulseSprayThrombolysis)用注射器脉冲式推注尿激酶25万U(5万U/30SEC)药物高速喷入血栓中，为后续持续药提供“通道”，增加了溶栓药与血栓的接触面积，缩短溶栓时间！给药方式术后连续灌注法(ContinuousInfusion)利用微量泵持续注入尿激酶(4~8万